文档介绍：死亡医学证明书 的填写
二〇一三年十一月
内容
一、死亡证明书的填写
填写基本要求
一般项目的填写
死亡原因的填写
调查记录的填写
二、有关疾病的报告规则
三、常见死亡原因错误填写
四、填写举例
一、死亡证明书的填写
填写基本要求
按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求,逐项认真填写,不能漏项或错项。
应用黑色或蓝黑色钢笔书写,字迹清楚,不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
死亡原因填写应用医学专业疾病名称,并用中文书写,不得用英文或英文缩写。
死亡证明书内容不得涂改,必须有医生签名及医院公章。
死亡证明书如来院已死亡或死因不明,必须当时填写调查记录。
发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的,可以向公安部门反映,由公安部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡,死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
死亡医学证明书 省市区(县) 街道(乡) 编号
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第一联和第二联格式
死者姓名
性别
1男 2女
民族
主要职业
及工种
身份证号码
户口所在地
现住址
婚姻状况
1
未
婚
2
已
婚
3
丧
偶
4
离
婚
5
不
详
文化程度
1
大学
2中学
3
小
学
4
文盲或半文盲
5
不
详
生前
工作
单位
出生
日期年月日
死亡
日期年月日
实足
年龄
死亡
地点
1
医
院
2
急
诊
室
3
家中或赴医院途中
4
外地及其他
5
不
详
可以联系的家属姓名
住址或工作单位
联系电话
致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔
I(a)直接导致死亡的疾病或情况:____ ________
(b)引起(a)的疾病或情况:_____ __ __________
(c)引起(b)的疾病或情况:_____ __ __________
II其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况):
死者生前上述疾病最高诊断单位:
1
省(市)级医院
2
地(市)级医院
3
县(区)级医院
4
卫生
院
5
乡村
医院
6
未就诊
7
其它及
不详
死者生前上述疾病最高诊断依据:
3手术
+理化
住院号医师签名: 医疗单位盖章填报日期年月日
根本死亡原因:
ICD编码:
调查记录
死者生前病史及症状体征:
被调查者
姓名
与死者
的关系
联系地址或
工作单位
电话
号码
死因
推断
被调查者
签名
调查者
签名
调查
日期年月日
填写说明
1、主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等;还可详细填写工种,如:车工、钳工、电工、纺织工等。
2、常住户口地址:应按户口簿上登记的住址填写完整,包括住处的具体门牌号码。
3、实足年龄:按照周岁填写。如为婴儿,可填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告:在第Ⅰ部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现,如肺心病、脑出血、颅骨骨折(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病或情况;如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等);(c)中填写引起(b)的疾病或情况,如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关,但促进了死亡的其他疾病或情况。
5、疾病的最高诊断单位:一般指死前主要疾病的最后诊断单位,也可填写在第Ⅰ部分(a)中报告的疾病的最高一级诊断单位。如:省(市)医院包括相当于省级及以上的各类医院,其他依此类推。
第一联:由填报单位保存
第二联:由出证单位寄送至所在县区疾控机构
死亡医学证明书
编号
第三联
由户籍登记机关保存
死者姓名
性别
民族
实足年龄
岁( 月天)
身份证号码
户口所在地
现住址
死亡
原因
死亡日期
年月日
家属姓名及联系处
医生签字
户籍民警
盖章
医疗单位盖章
年月日
派出所盖章
年月日
╳╳╳╳╳╳╳印制
第三联/第四联: 户籍管理部门注销户口凭据/居民死亡殡葬证
一般项目的填写
卡片编号:由公安和卫生部门统一编号。
死者户口所在地:城镇以街道、农村以乡为单位。
死者姓名:指现时用的姓名;如为婴儿,可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查。
性别:填男或女。
民族:按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。