文档介绍：_______________________ 手术知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明______________________________________ 。
师【建议拟行手术名称】
告
【手术目的】
知
【手术部位】
【拟行手术日期】 ___________________________________________________________
。
【拒绝手术可能发生的后果】
。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 。
【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费
□部分自费 □医保 □新型农村合作医疗
□超过
千元 ___________________________________________________________________________ 。
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1、
2、
3、
4、
5、
□ 6、
□ 7、
□ 8、
□ 9、
□ 10、
其他： _________________________________________________________________________ 。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监
测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应
的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，
且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后
果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】 _____________________________________________________________
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。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人理解了上述信
息。
经治医师签字 : _________ 签字时间：
术者签字： ____________ 签字时间：

年月日 ____时 ____分签字地点：
年月日 ____时 ____分签字地点：
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就 _______