文档介绍：高血压危象的治疗原则
高血压危象的治疗原则
作者：唐家荣
单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院
2017/8/30 17:59:34    
高血压危象(hypertensivecrisis,HC)包括高血压急和实验均证实其增加颅内压。故不宜应用于高血压脑病或脑血管意外。在冠状动脉疾病,硝普钠能够显著地减少后负荷,从而减少冠状动脉血流(冠状动脉窃血现象)。在一项大规模随机对照研究中,在急性心肌梗死后早期数小时内静脉输注硝普钠,在13周时治疗组较对照组病死率增加(％％)。硝普钠在临床应用中最大局限性是致死性的氰化物或硫氰酸盐毒性反应。氰化物在肝脏中代谢生成硫氰酸盐,后者大部份经肾脏排泄。其毒性是氰化物1/100。氰化物中毒的主要临床表现有头痛、恶心、呕吐、面色潮红、精神症状(烦燥不安、胡言乱语、幻觉)、肌肉抽搐、昏迷及无法解释的心脏骤停等等。氰化物中毒易发生于高剂量[>2μg/(kg•min)]、长时间输注(>24～48h)和肝肾功能不全的患者。鉴于硝普钠潜在严重毒副作用,故Haas等建议,在其它静脉用抗高血压药物治疗无效时,才考虑应用硝普钠。 365医学网 转载请
硝酸甘油(nitroglycerin) 硝酸甘油主要作用是扩张静脉和减少心脏的前负荷和心输出量。起始剂量5μg/min,最大剂量100μg/min,起效时间2～5min,作用持续时间5～10min。主要副作用有头痛、头晕和心动过速。 365医学网 转载请注明
酚妥拉明(phentolamine) 它是一种α肾上腺素受体拮抗剂。常用剂量为1～5mg,最大剂量为15mg。静脉推注后即刻起效,作用持续15min。必要时连续静脉滴注。主要副作用有面色潮红、心动过速、心绞痛、头晕、恶心与呕吐等。
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常见高血压急症的处理 365医学网 转载请注明
高血压脑病 应注意与出血性和缺血性脑卒中鉴别,排除脑卒中后才可以诊断为高血压脑病。高血压脑病是在脑血管自动调节功能失调基础上,严重高血压致脑组织过度血流灌注,引起脑水肿和微出血。如果不积极治疗,最终导致脑出血、昏迷和死亡。但是,如果采取积极治疗措施,其临床情况能够完全逆转,直致恢复正常。逐渐降低血压通常可使症状迅速缓解,但降压速度过快可导致脑灌注不足,损害脑组织。故建议在最初1h内舒张压降低幅度应小于25％或>100mmHg。常用药物为尼卡地平、拉贝洛尔和非诺多泮等。 365医学网 转载请注明
脑卒中包括缺血性和出血性脑卒中。需要强调的是,大多数急性缺血性或出血性脑卒中患者都会存在不同程度的血压升高,后者是维持受损部位血流灌注的适应性调节机制。然而,急剧地降压治疗将影响脑血流灌注,加重脑组织损伤。脱水治疗除降低颅内压外,还有不同程度的降压作用。美国和欧洲脑卒中指南均指出[5],在急性缺血性脑卒中的患者,其血压>220/120mmHg时才考虑降压治疗,其降压幅度在最初24h内<10％～15％。对准备接受溶栓治疗的患者,血压>185/110mmHg时考虑降压治疗,其目标血压为180/105mmHg。美国心脏病协会近期指南指出,如果收缩压>220mmHg或舒张压121～140mmHg时,建议应用拉贝洛尔或尼卡地平。如果舒张压>140mmHg时考虑应用硝普钠。
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脑出血患者因颅内压升高总是同时存在反射性血压升高,目前尚无证据证实高血压引起进一步的出血。目前普遍认为,血压>200/110mmHg或MAP>130mmHg时才考虑缓慢及谨慎地降压。常用降压药物选择尼卡地平、拉贝洛尔、非诺多泮等。Narotam等报道30例颅脑疾病伴高血压的患者(包括脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑实质性或脑室内出血等),静脉注射尼卡地平8h后血压显著降低(176/86mmHgvs144/69mmHg,P<)和颅内灌注压(±±,P<),但局部脑组织氧分压(PbtO2)无差别(±±,P>),上述结果显示尼卡地平虽然显著降低急性颅脑疾病患者的高血压及颅内灌注压,但不降低PbtO2,尼卡地平通过扩张脑血管而改善脑血流和氧弥散而减少脑组织的缺血和缺氧,从而产生潜在的脑保护作用。 365医学网 转载请注明
主动脉夹层 一旦确诊,应立即应用冬眠合剂镇痛镇静,并迅速将血压降至能够维持脑、心、肾等主要脏器供血的最低水平,通常将SBP降至100～120mmHg(MAP60～75mmHg)。 365医学网
血管扩张剂能有效地降低血压,但引起反射性心动过速,增加左室dp/dt,促进夹层扩展,故必须与β受体阻滞