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遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）
为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书
写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住
院电子病历质控实施方法的要求，特
10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规
定时间内完成。
11、缺患方签名的知情同意书
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12、首页主要信息未填写
13、缺手术安全核查记录
14、缺手术清点记录
：
1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。
2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷
三、住院病历管理要求
病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省
病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、
性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必
填）、联系电话、入院日期、入院科别。
在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的
完成病历。
四、奖惩办法
、住院病历：
按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填
写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员
质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺
延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡
病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求
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书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下
处理:
（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡
病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以
上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1
次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。
（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐
藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责
任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损
失，由责任人负责。
（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大
错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），
给予医生100元罚款，科室主任扣50元。
（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定
为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。
（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组
检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款
处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病
案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、
护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病
案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后
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方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。
（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检
查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重
写该病历，以达到甲级病案为
准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责
任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。
（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。
（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。
出现一份丙级病历，扣当事医生200元。
（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成
不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。
（急）诊病历
所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保
病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。
门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善
各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责
任人或科室实施如下处理：
㈠对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款
50元；
㈡不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断
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和处理任何一项者)每份罚款20元；
㈢当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者
罚款100元；
㈣出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款
50元处
理：
1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）
2、现病史重点不突出