文档介绍：疾病查房记录查房日期姓名住院号诊断慢性支气管炎急性发作,阻塞性肺气肿,二型呼吸衰竭, 肺性脑病,肺源性心脏病,心功能不全,心律失常,高血压病主查人主持人病例介绍: 患者,男性, 86 岁,小学文化,工人,已婚,育有三子三女均体健, 妻子已故。因“反复咳嗽咳痰 5 年余,加重伴反应迟钝 10余天” 由急诊留观室收入院。患者近 5 年来反复出现咳嗽咳痰,冬春季节多发,曾多次在当地卫生院治疗,诊为“慢性支气管炎”,经相应处理后能缓解。 10 余天前再次出现咳嗽咳痰,伴气促,伴有反应迟钝,无肢体活动障碍,遂来本院急诊,行血气分析示呼吸衰竭,二氧化碳潴留明显,予以“多索茶碱针解痉,纳洛***改善肺性脑病”等治疗,病情稍有好转,但二氧化碳潴留仍明显,遂收入病房进一步治疗。既往有“高血压病史”10余年,不规律服药,平素未监测血压。入院查体: ℃,P102 次/分, R22 次/分, Bp140/46mmHg, 神志清,消瘦貌,精神软,口唇不绀,球结膜稍水肿,桶状胸,两侧语颤减弱,两肺叩诊过清音,两肺呼吸音粗,两肺可及少量干湿罗音。心率 104 次、分,律不齐,双下肢有浮肿,以足背及踝部明显。血气分析: ,二氧化碳分压 80mmHg, 压分压 67mmHg, 剩余碱 9mmol/L, 氧饱和度 91%. 胸部及头颅 CT: 老年脑表现。两肺散在片状不张及实变,两侧胸腔积液。入院后予一级护理,饮食,控制性吸氧( 升/分) ,心电血压血氧饱和度监护,记24小时尿量,予应用二线抗生素单药头孢唑肟针静滴一天两次, 盐酸氨溴索针静滴祛痰多索茶碱针解茎扩张支气管,纳洛***针改善二氧化碳潴留及肺性脑病等对症支持治疗,无创辅助通气 3小时 Tid. 入院后经严格控制性吸氧,保持呼吸道通畅,抗感染、化痰、平喘、解痉平喘及纠正二氧化碳潴留等治疗,患者无创配合程度较差,嗜睡程度较前加重,3-12 急查血气分析 ,二氧化碳分压 105mmHg, 氧分压 91mmHg ,剩余碱 7mmol/L, 氧饱和度 % 。中午及下午无创通气后再次复查血气分析提示二氧化碳潴留好转, ,二氧化碳 76mmHg ,氧分压 89mmHg, 剩余碱 13mmol/L, 氧饱和度 % ;3-26 患者目前一般情况可,咳嗽咳痰不多,卧床休息下无明显气急不适,夜间无端坐呼吸,能下床短时间行走活动,无发热,下肢浮肿不明显。肺部体征两肺呼吸音请,未闻及明显干湿罗音。复查血气分析提示二氧化碳潴留缓解, ,二氧化碳分压 65mmHg, 氧分压 88mmHg, 氧饱和度 % , 予出院。讨论内容: 呼吸衰竭的概念:各种原因引起肺通气和(或)换气功能障碍,不能进行有效的气体交换,造成机体缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,因而产生一系列病理生理改变的临床综合征,称为呼吸衰竭。病因:慢性呼吸衰竭多由支气管-肺疾病引起,如COPD 、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着症等。胸廓和神经肌肉病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等,亦可导致慢性呼吸衰竭。发病机制: 低氧血症和高碳酸血症的发生机制, 当上述各种原因导致肺通气或(和) 肺换气功能受损时,即可导致低氧血症和高碳酸血症。(1) 肺通气不足:当二氧