文档介绍：报告编号：
电梯施工自行检查报告
(适用：曳引驱动电梯 )
使
用
单
位
使用单位地址
管理部门
联
系
人
联系电话
施
工
类
别
?安装□改造2009）及第 1 号修改单的规定、本单位质量控制要求和有关规定进行了施工
备
注
检
查
日期
年 月 日
审
核
日期
年月日批准
日期
年 月 日
施工单位
我公司授权具备相应资格的人员出具本
施工单位许可证号：
报告，对本报告的真实性、有效性负责。并愿
声 明
（施工单位公章或检验专用章）
承担由本报告产生的责任。
制造单位
我单位委托该施工单位施工、对电梯进行
年 月 日
（制造单位公章或检验专用章）
了校验和调试、对自检报告内容进行了确认。
声 明
年 月 日
该电梯符合相关要求，结论为合格。
使用单位
（使用单位公章）
经确认，检查人员、检查时间属实。
确认情况
确认人：
日期
年
月 日
曳引驱动电梯施工自行检查报告附页
检
检查结 查
序号 项目及类别 检查内容与要求
果 结
论
电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：
符合
制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；
电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供
符合
电梯的相应参数；
(3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产
1
品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、
含有电子元件的安全电路( 如果有) 、轿厢上行超速保护装置、驱动
符合
技
主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保
1 术
合
制造
护装置和主要部件的编号( 门锁装置除外) 等内容，并且有电梯整机
格
制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期
资
资料
料
(4) 门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如
果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主 符合
要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；
机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼
层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满 符合足安全要求；
(6) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； 符合
检
检查结 查
序号 项目及类别 检查内容与要求
果 结
论
安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。
符合
注 A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章
安装单位提供了以下安装资料：
符合
(1) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；
2 安装
资料
3
(2) 施工方案，审批手续齐全； 符合
(3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 符合
施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检
符合
查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；
变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位
/
提出、经整机制造单位同意的程序；
(6) 安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可
证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公
章或者检验合格章以及竣工日期。
符合
注 A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章
改造或者重大维修单位提供了以下改造或