文档介绍：护照遗失证明范本
遗失说明
本人旧护照(填写护照号码) ，因本人保管不慎已遗失，
护照上有 ( 填写国家 ) 出境记录，无拒签记录 ( 如有拒签记录，
请详细列明时间、国家、被拒签原因 ) 。
特此说明。
申请人本人亲笔签名
护照遗失证明范本
遗失说明
本人旧护照(填写护照号码) ，因本人保管不慎已遗失，
护照上有 ( 填写国家 ) 出境记录，无拒签记录 ( 如有拒签记录，
请详细列明时间、国家、被拒签原因 ) 。
特此说明。
申请人本人亲笔签名
日期
受理范围
上海、浙江、江苏、安徽、江西签发的护照并在以上五
地工作生活或学****其他地区签发的护照申请人如在以上五
地工作生活或学****需提供已有六个月记录的有效暂住证或
居住证复印件。
需提交材料详细说明
因私护照原件
归国后还有6 个月以上有效期，护照末页必须有持
证人中文签名 ( 不可用铅笔) 。护照至少需要留有2 页空白签
证页。
若换发过护照同时请提供旧护照原件，若遗失，请
提供遗失说明。
不接收半年内有日本拒签章( 含日本商务拒签) 的护
照
不接收在日本非法滞留过的护照
照片半年内拍摄且相同的 2 寸 () 白底彩照 2
张（照片背面请不要注明姓名 , 正面必须无污渍）
户口簿
整本复印件（须复印到第一页空白页）
如同行人在同一本户口簿上，只需提供一套复印件;
如是集体户口，可以提供集体户口页复印件或户籍
证明原件
结婚证如是已婚人员提供结婚证复印件，如遗失，请提
供遗失说明。
经济能力证明 4 选 1
年收入 10 万以上的在职证明（需同时盖有公司公章和
财务章，如申请人本人是法人代表，请企业人事负责人签名，
不可以自己签名）
注：如提供父母、配偶或子女名下的在职证明，请参照
模版，遗失证明《旧护照遗失证明》。
年收入 10 万以上的近6 个月的银行出具的工资明细
（银行盖章），请在空白处写上公司名称、公司电话及职位。
年收入 10 万以上的个人所得税纳税申报单（税务局盖
章），请在空白处写上公司名称、公司电话及职位。
•信誉度高的国际信用卡的金卡或白金及以上等级信
用卡 Platinum 、无限卡 Infinite 正反面复印件和银行开具
的近 6 个月此金卡账单（银行盖章），请在空白处写上持卡者
的公司名称、公司电话、职位及年薪。
备注：
、如果申请人本人无法提供上述任一经济能力证明请
提供父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶名下的上述任一经济能
力证明 ; 并同时提交两人的关系证明（可体现关系的户口本
整本复印件、结婚证复印件或者亲属关系公证书原件）
、年收入 7-10 万的在职人员：
首先提供父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶名下的上
述任一经济能力证明 ; 并同时提交两人的关系证明（可体现
关系的户口本整本复印件、结婚证复印件或者亲属关系公证
书原件
无法提供（1）中的材料请提供本人年收入 7-10 万的
在职证明（需同时盖有公司公章和财务章，如申请人本人是
法人代表，请企业人事负责人签名，不可以自己签名）或年
收入 7-10 万的近 6 个月的银行出具的工资明细（银行盖章）