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流感调查问卷.doc

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流感调查问卷.doc

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冬季流感调查问卷
第1题:你的年龄是多大?
A 18岁以下 B 19—30岁 C 31—45 D 45岁以上
第2题:你冬季经常感冒吗?
A经常感冒 B偶尔会 C冬季从来不感冒
第3题:你经常参加大型集会或集体活动吗?
A经常参加 B不参加 C流感严重期间不参加 D偶尔参加
第4题:你是如何预防流感的?
A不到人多的地方去 B很随意,无所谓
C注意保暖、经常锻炼 D出门总是戴口罩
第5题:你的家人或周围的人经常会被流感传染吗?
A不会B偶尔会C经常因各种流感而去医院就诊D不清楚
第6题:你有接种流感疫苗吗?
A没有接种过 B每年接种
C视情况而定 D只在流感发生期间接种
第7题:你一般感冒后采取何种方式?
A 去医院就诊 B靠自身免疫力抵抗
C吃感冒药 D不知道
第8题:对于接种流感疫苗的群体你