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撰写人：___________日 期：___________
此栏请填环境影响评价报告及批复的文件名称。
请将环境影响评价报告及批复作为附件提供。
环保验收报告及批复 （包括新建、改建和扩建项目）
此栏请填环保验收报告及批复的文件名称。
请将环保验收报告及批复作为附件提供。
聘请外部专家进行环境影响评估：
□是 □否 此栏请作判断，若选择是，请在选项后填写外部专家环评报告的文件名。
请将外部专家评估报告作为附件提供。
外部专家实施评估参照的标准：
□国际标准：
□国家标准：
□行业标准：
□企业标准：
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此栏请判断外部专家评估参考的标准，并在选项后详细罗列参考的具体标准。
管理计划或行动计划
此栏请填管理计划或行动计划的文件名称。
请将管理计划或行动计划作为附件提供。
能源使用评估报告，节能计划或措施
此栏请填节能计划或措施，若有能源使用评估报告，请填写报告的文件名称。
如有能源使用评估报告，请作为附件提供。
4 环境、健康和安全管理和组织
列出现有项目所获得的认证（如ISO9000）或新项目申请相关认证的方案
此栏请罗列所获认证的名称，及申请认证的方案。
请将所获认证的证书复印件作为附件提供。
5 培训、监测和报告
提供环境、健康、安全方面的培训
□是 □否 此栏请做判断，如选择是，请罗列培训的名称。
请将培训计划或培训记录作为附件提供。
特种作业人员作业许可证，特种行业领导及管理人员职业资质证书
此栏请罗列相关证书的名称。
请将证书的复印件作为附件提供。
监测参数的清单，及说明参考什么标准选用监测参数
此栏请填监测参数及根据什么参考标准设定监测参数。
如有监测参数清单，请作为附件提供。
描述监测方式及频率：
此栏请填监测所用的方法及监测频率。
向高级管理层报告哪些方面的环境和社会信息:
此栏请填环境与社会的哪些方面的内容会向高级管理层汇报。
是否向需要信息的人提供此方面的信息？
□是 □否 □看情况 此栏请做判断，若选择是，请在选项后填写信息提供的记录；若选择看情况，请做具体说明。
填表人
填表日期
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经营机构负责人审核意见
填报机构（盖章）
注：1. 若不能提供所要求的文件或材料，请说明原因。如要求提供的材料或文件与本项目无关，请说明无关。其他情况也请作出相应说明；
。
表二
绩效标准2：劳动和工作条件
经办机构： 经办人员：
要素
要素信息
备注
1 工作场所描述
员工人数（现有及拟雇佣的人数）
员工队伍的构成
若有员工队伍的清单，请作为附件提供。
2 工作条件及雇佣条款描述
是否已建立工人组织？
□是 □否
若有相关文件，如工人组织章程等，请直接将文件作为附件提供，无需填写左栏。
描述工人组织的职责或权利
和员工签订了哪些协议？
此栏请罗列协议的名称。
请将将相关协议的复印件作为附件提供。
员工的申诉渠道有哪些？
此栏请简要描述员工对不满的申诉渠道。
请将记载申诉渠道或申诉机制的文件作为附件提供。
员工的最低工资标准
□低于政府标准，低于_%
□高于政府标准，低于_%
3 无歧视和机会平等
是否有歧视妇女的行为？如产假政策，男女平等的培训及升职机会等
□是 □否
若选择是，请在此栏说明存在此种现象的原因；若选否，请在此栏罗列出对政策做出规定的相关文件名称，并将文件作为附件提供。
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男性与女性员工的工资存在差异：
□是，差异在于： □否
若选择是，请在此栏填写差异情况。
男女劳动力比例：
是否优先考虑雇佣当地社区人员