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撰写人：___________日 期：___________
组现场查看
各区标志不清楚
5
3、诊疗区内配有快速手消毒液
不符合要求
2
4、医务人员出入病区须换鞋或穿鞋套
无鞋套或不按要求执行
2
5、保持室内环境清洁、空气清新。每日空气净化不少于2次，空气消毒记录保存
室内环境脏乱
3
空气消毒每日少于2次，缺1次
3
质控小组查看空气消毒记录
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6、医疗垃圾分类收集。使用后的锐器须置入锐器盒中，等待专人回收销毁处理
医疗垃圾混放
8
质控小组现场查看
锐器盒未能及时更换
5
盛装一次性医疗垃圾的垃圾桶未使用专用医疗垃圾带
3
无运送交接记录
5
7、每日行常规消毒，并有记录
1次不合格
5
质控小组查看使用中消毒制剂化学监测记录
8、每月对空气消毒效果、物体表面消毒情况进行生物学监测2次，并保存监测结果
1次未做
5
院感办定期检查登记
未登记监测结果
10
院级质控小组定期检查记录
登记结果缺1次
3
9、无过期灭菌物品
发现1个过期灭菌包
5
院感质控小组现场抽查
10、有专用拖把，且标记清楚
无专用拖把或无标记
3
11、定期组织消毒隔离、院感知识学****医务人员熟悉防护各种用品使用及《手卫生规范》
查看培训记录
5
质控小组现场查看
无隔离用品
10
现场考核
2
医院感染管理常规检查标准（100分）
内镜室 日期： 考核得分：
项目
分值
基本要求
考 评 内 容
扣分标准
得分
检查方法
一、内镜科室诊疗器械消毒管理
15
1、有内镜科室医院感染管理制度、医务人员个人防护制度、硬式、软式内镜清洗、消毒流程
查看制度、职责缺1项扣2分
6
查看相关制度
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2、有卫生部文件《内窥镜清洗消毒技术操作技术规范》
查无相关文件
4
查看相关文件
3、专科医务人员必须掌握内镜器械的维护、清洁、消毒灭菌技术
医务人员清洁、消毒流程不符合规范
5
现场查看
二、消毒灭菌要求
24
1、进入病人组织的诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌
不符合规范要求1次
3
随时抽查
2、一次性诊疗用品不得重复使用
一次性诊疗用品复用
3
随时抽查
3、进入人体无菌组织的各类诊疗器械用品使用前必须灭菌或高水平消毒（腹腔镜、纤支镜、关节镜、膀胱镜、活检钳、高频电刀等等）
取样（一项超出规定的细菌菌落范围）
2
随时取样抽查，送检做生物学监测
4、清洗纱布一镜一用一废弃，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一镜一更换
一项未做到
3
质控小组随时检查
5、清洗消毒登记内容（病人姓名、编号、清洗时间、消毒剂名称、消毒时间以及操作人员姓名
登记内容不完整，缺1项
1
查看记录
病人接受诊疗前未接受肝功能、乙肝表面抗原检查，或无相关记录
2
6、定期取样自查诊疗器械的消毒灭菌效果1次
未做到每季度一次的生物学取样监测
5
控感办随时检查
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查无监测记录，或记录不全，缺1次
5
查看记录本
三、医务人员个人防护
18
1、对诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护，正确使用防护用品
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护用品：防护服、围裙、护目镜、口罩、、工作帽、橡胶手套等，缺1项
2
现场查看
穿、脱防护衣和其它防护物品流程不规范
1
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，必须戴防护眼镜
应配戴防