敬老院服务质量调查问卷.doc

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敬老院服务质量调查问卷
您好，我们正在进行一项关于敬老院老人需求的调查，目的是想要了解敬老院老人的生活现状和需求，为老人提供我们力所能及的服务，同时通过此次活动提高我们的社会实践能力。
我们的调查不记姓名，调查资料也将严格保密，因此您不必有所顾虑，谢谢您的合作！请您在所选答案前的序号上打钩，需填写的认真考虑寄予答案，再次感谢您的合作！
1、 您的性别？ ①男 ②女
2、 您的年龄？
3、 您有无子女？ ①有 ②无
4、 亲人多久来探望您一次？
① 每天 ②至少每周一次 ③至少每月一次 ④一月及以上一次 ⑤从不
5、逢年过节您的亲人会接您回家吗？ ①会 ②不会
6、您目前的身体状况？
①身体健康能自理 ②具有一定的自理能力，但需他人适当照顾 ③不能自理
10、您对敬老院住宿条件的满意程度？
①很满意 ②比较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
11、您对敬老院膳食条件的满意程度
①很满意 ②比较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
12、您和院友关系如何 ①很好 ②比较好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好
13、敬老院人员经常为您做健康护理吗？ ①经常 ②不经常 ③没有
14、您对敬老院总体的养老服务满意度
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①很满意 ②比较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
15、您在敬老院最大的娱乐是什么？【多选】
①看电视，报纸 ②听收音机 ③散步，锻炼 ④打麻将，玩纸牌 ⑤其他
16、您觉得您现在最需要什么？