文档介绍：设立医疗机构申请书（样表）
被申请机关: 肃州区卫生局
设立单位（人）：各乡镇卫生办公室地址：医疗机构具体设立地址
联系人：医疗机构法人或经办人员联系方式：座机或手机号
申
请
核
设立医疗机构申请书（样表）
被申请机关: 肃州区卫生局
设立单位（人）：各乡镇卫生办公室地址：医疗机构具体设立地址
联系人：医疗机构法人或经办人员联系方式：座机或手机号
申
请
核
定
项
目
类别：卫生院（或村卫生室）
名称：肃州区xx乡（镇）卫生院（卫生室）
选址：医疗机构具体设立地址
所有制形式：全民（村卫生室填集体）
经营性质：政府举办非营利性
床位（牙椅）：实际床位数
服务对象：社会
诊断科目：卫生院填：妇女保健科、儿科、小朋友保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检查科、医学影像科（开设口腔科旳在诊断科目中加填口腔科、）。村卫生室填：避免保健、全科医疗（一般医疗）
投资总额：填注册资金
其她：
提交文献目录：
设立医疗机构申请书
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
资信证明
设立单位（人）：（章）
年月日
填写阐明
：填写设立审批机关；
（人）：填写拟设医疗机构旳上级主管单位或出资人；
：填写设立单位(人)旳法定地址，个人填写家庭地址；
：按照《医疗机构管理条例实行细则》第三条填报相应类别；
：填写申请旳医疗机构名称；
：拟设医疗机构所在地旳具体地址；
：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一种）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合伙）e、其她；
：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观测床位数；
：（只能填报一种）a、社会 b、内部；
：完整填写申请旳一级、二级科目；
：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
姓名
法人姓名
职务
院长（室长）
人事关系所在单位
医疗机构名称
电话
座机或手机号
工作单位
地址
医疗机构设立地址
电话
家庭住址
电话
签
字
（法人亲笔签字）
年月日
人事
关系
所在
单位
(章) （单位公章）

年月日
身份证复印件:
本医疗机构印章: （申请设立卫生院或村卫生室盖章）法定代表人印章: （法人印鉴）

年月日
医疗机构名称申请审核核定表