文档介绍：阿加曲班联合阿替普酶治疗缺血性脑卒中的研究进展
[摘要]脑卒中是神经科的主要疾病,在我国疾病死亡原因中占首位。该病起病急骤,可致患者躯体功能障碍、降低生活质量,给个人、家庭和社会带来沉重的负担。其中,缺血性脑卒中有效的治疗方法-PA,6 h内选择尿激酶[8]。研究显示,6 h内rt-PA与尿激酶治疗急性缺血性脑卒中,其有效性和安全性相当[9]。有研究提示阿加曲班联合rt-PA可提高缺血性脑卒中的治疗效果,且安全性相当。
1药理学特性
rt-PA
rt-PA是我国最有效、可行性高且应用最广泛的溶栓药物,对纤维蛋白具有特异亲和力,可定向作用于血栓部位,选择性地与血栓表面的纤维蛋白及纤溶酶原结合,促进纤溶酶原活化为纤溶酶,在纤溶酶的作用下打断纤维蛋白网,促进血栓崩解,起到血管再通和促进血流的作用。该药半衰期(7~8 min)短,对血浆游离纤溶酶影响较小,一般不会引起全身纤溶,出血副作用也较少[10-12]。
①阿加曲班是一种新型的直接凝血酶抑制剂,对凝血酶有高度亲和性,活性较强,能快速可逆地与凝血酶催化位点结合;②可与血液中溶解状态及结合状态的凝血酶结合,抑制凝血酶活性,提高纤溶效果,降解纤维蛋白及溶解血栓;③分子量小(527),易通过血脑屏障,进入血栓内部,灭活已与纤维蛋白结合的凝血酶;④调节内皮细胞功能,下调导致炎症和血栓的各种细胞因子;⑤抑制血管收缩,减少微血栓形成,预防远端小血管堵塞,改善侧支循环;⑥半衰期短(数分钟),停药后部分凝血活酶时间(aPTT)和激活全血凝固时间(ACT)恢复时间短,可有效控制药物抗凝水平;⑦有良好的剂量耐受性,在相当宽的剂量范围内无出血等不良反应[13-14]。 2阿加曲班联合rt-PA的临床疗效与安全性
国外Barreto等[15-17]的研究中,药物用法大致相同,为标准剂量( mg/kg)的rt-PA,其中10%在1 min内静推,剩余90%在1 h内静脉滴注。在rt-PA治疗的1 h内,将100 μg/kg的阿加曲班在3~5 mih内静推, μg/kg维持48 h。Barreto等[16] μg/kg,通过观察患者90 d的生活质量,结果显示,对照组、低剂量组、高剂量组患者的生活质量分别提示21%、30%、32%,90 d的死亡率分别为17%、17%、10%,症状性颅内出血发生率为10%、13%、7%,提示加用阿加曲班并未增加其出血和死亡风险。但其并未比较阿加曲班组不同剂量的治疗效果。Barreto等[15]的后期研究通过经颅多普勒或CT血管成像直接测量患者2、24 h血管再通率,结果显示,2 h血管完全再通率为40%,部分再通率为21%;24 h血管完全再通率及部分再通率分别为63%和15%;7 d内死亡率为10%,%。Sugg等[17]的研究通过经颅多普勒评估2 h血管的再通率,结果显示,2 %,%,7 %,%。以上研究均提示联合治疗方案可提高缺血性脑卒中的治疗效果,有更高的血管再通率,提高了患者的生活质量,且死亡率及症状性颅内出血的风险并未增加。另外,Berekashvili等[18]研究纳入了10例接受两药联合治疗且同时进血管内治疗的患者,相较于单纯溶栓联合血管内治疗的患者,其血管再通率更高,同样亦未增高死亡率和自发性颅内出血发生率。但以上研究样本量均较少,需要进一步的大量本研究进行评估。
3阿加曲班和rt-PA联合治疗对血清中血清脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)水平的影响
BNP是一种血管活性多肽,有血容量自稳平衡、舒张血管、调节血压的作用,在病变刺激和血管损伤时大量合成和分泌。CRP主要在人体受感染、炎症反应及组织损伤时急剧上升,可有效反映机体的炎症状态。Hcy是蛋氨酸代谢的中间产物,有促进血小板黏附、聚集及增强凝血活性的作用。欧阳强等[19-21]的研究主要比较了阿加曲班和rt-PA联合治疗方案与单纯溶栓前后患者血液中BNP、CRP水平,结果显示,药物联合治疗患者血清BNP、CRP水平均低于单纯rt-PA治疗,间接反映了联合治疗方案更加有效。欧阳强[19]、王飞[20]的研究还检测了Hcy指标,结果提示,联合治疗方案的Hcy水平更低。但上述研究药物剂量及疗程有差异,且较国外亦不同。此外,上述研究[19-21]及杨洪清等[22]的研究还分别比较治疗前后格拉斯哥昏迷(GCS)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)得分、改良Rankin量表(mRS)评分及