文档介绍：大病历入院病历范文
大病历入院病历范文
大病历入院病历范文
入院病历
科室：外病区：一
姓名：*性别：女
年纪：23地址：
籍贯：*职业：学生
婚姻：未记录时间：2008年6月24大病历入院病历范文
大病历入院病历范文
大病历入院病历范文
入院病历
科室：外病区：一
姓名：*性别：女
年纪：23地址：
籍贯：*职业：学生
婚姻：未记录时间：2008年6月24日19:50
病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：右膝右足疼痛30分钟
现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车
祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。无原发性昏倒，无逆行遗忘，无恶心呕吐。
既往史：青霉素过敏。否定传染病史，否定外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。
系统回首
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否定肺结核病人接触史。
循环系统：否定胸痛、胸闷史，无高血压史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。
消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。
神经精神系统：无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发生史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：歇息生活规律，无不良喜好。
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月经史：
家族史：无遗传病史。
体格检查
T:℃P:80次/分R:16次/分BP:96/70mmhg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。
淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官
头颅：头颅无畸形，头发茂密，散布平均。
眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。
耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。
鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。
口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。
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肺脏
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视诊：呼吸运动两侧相等。
触诊：呼吸动度一致，触觉语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音。
听诊：无干湿罗音，无病理呼吸音。