文档介绍：护理诊断依据和护理措施一睡眠紊乱
【定义】
由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】
主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】
1•与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；
出现新的皮肤损伤。
破损皮肤愈合。
病人（家属）能复述皮损护理的要点。
【护理措施】
、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）
：
⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；
⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；
⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
预防发生皮损的护理措施：
⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；
⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;
⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫;
⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；
⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：
内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；
增减衣被及时、适宜；
使用中性肥皂，清洗时水温40工左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位
使用爽身粉；
严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；
⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。
护理诊断依据和护理措施一疼痛
定义】
个体经受或叙述有严重不适的感觉。
【依据】
病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
【相关因素】
1•与组织创伤有关。
2•与组织炎症有关。
3•与组织缺血、缺氧有关。
4•与体位不适有关。
5•与卧床过久有关。
6•与局部受压有关。
7•与化学物质刺激有关。
8•与晚期癌症有关。
【预期目标】
1•主诉疼痛消除或减轻。
2•能运用有效方法消除或减轻疼痛。
【护理措施】
1•观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2•遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。
3•调整好舒适的体位。
4•局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。
5•指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。
6•精神安慰和心理疏导。
7•指导病人应用松弛疗法。
护理诊断依据和护理措施一一体温升高
【定义】
机体体温高于正常范围。
【依据】
体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。
【相关因素】
1•与感染有关。
2•与无菌性组织损伤有关。
3•与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。
4•与体温调节中枢功能失调有关。
注；某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温升高”作为相关因素陈述。
【预期目标】
1•°C。
2•病人自述舒适感增加。
【护理措施】
1•卧床休息。
2•定时测量并记录体温。
3•保持室内通风，室温在18~22°C,湿度在50~70%。
4•给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。
5•鼓励病人多饮水或饮料。
6•，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。
7•保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。
8•出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。
9•衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。
10•遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。
11•高热患者给予吸氧。
护理诊断依据和护理措施一清理呼吸道
【定义】
个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态【依据】
。
、湿罗音，气管部位有痰鸣音。
、呼吸困难等表现。
【相关因素】
。
。
与身体虚弱或疲乏有关。
与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。
与限制咳嗽有关。
与昏迷有关。
【预期目标】
病人掌握了有效咳嗽的方法。
听诊痰鸣音、罗音减少或消失。
紫绀、呼吸困难等表现减轻。
没有因痰液阻塞而发生窒息。
【护理措施】
观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。
注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。
嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。
教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持