医院授权委托书.docx

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授权委托书
患者姓名
性别
年龄
病历号
委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址: .
授权委托书
患者姓名
性别
年龄
病历号
委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件号码：住址：
与患者关系：口配偶口子女□父母□其他近亲属□同事□朋友口其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担患者签名:（手印）年月日
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