文档介绍：医院医疗保险数据信息管理分析(共 472 5字) 【摘要】随着北京市医保中心的数据信息采集系统日趋成熟, 医保基金监管及审核系统加强, 医院应积极采取应对措施,完善自身数据信息建设,通过数据挖掘、数据统计与分析,探索数据信息在医院医保管理中的应用。【关键词】医疗数据信息;医疗保险;医疗保险管理北京市医保中心医保管理数据信息采集系统日趋成熟,医保基金监管完成了从无到有、从人工审核到智能监控的转变,实现了对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后分析, 医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代。同时,随着医保数据库的完善, 北京市医保中心在加强总额控制的基础上, 推进 DRGs 等多种支付方式结合的医保付费方式改革, 并建立可量化的指标体系对定点医疗机构进行考评。作为医保定点医疗机构, 随着医疗保险管理方式信息化改革的不断推进, 如何应对这一变革无疑是医院现代化建设过程中的一次重大挑战, 采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面临的主要任务。目前, 很多医院已将医保拒付管理、医保总额预付指标管理、医保 DRGs 费用管理等信息系统开发作为重要管理措施, 而医保信息系统的有效运转依赖于准确有效的数据。因此, 对数据信息的精确获取和有效利用是医保信息化管理的基础和关键。作者论述了数据信息在北京友谊医院医保管理中的作用、数据信息的获取及分析方法。 1 数据为根本,确定医院战略决策随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立,为提高医保基金使用效率, 2013 年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核, 并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。 2015 年总额额度核算方式再次改变, 将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加(结余额在本院 2014 年指标额 5% 以内的部分全部纳入结余核增额, 5%~ 10% 以内的部分按 50% 纳入结余核增额, 10% 以上的部分不纳入结余核增额) 。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1] 。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用, 避免总额基金的核减, 保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链, 是快速反应能力的基础, 是危机问题应对的根本, 及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算, 结合自身数据完成情况, 分析质量核减系数、结余核增额, 在保证医疗安全、医疗质量的前提下, 积极调整费用结构, 鼓励科室先进技术的申报开展, 扶持重点学科、优势学科,合理分配,确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取,充分分析,了解潜在问题, 医院决策层及时采取了有效解决方案, 提高管理效率, 作出科学的判断和决策,保证医院健康发展。 2 深度挖掘数据,建立统计分析体系医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计, 科学预测未来的发展趋势, 明确医保的管理方向。通过完善数据管理, 提高医疗保险管理效率及科学性,从而进一步提升医保管理水平。数据挖掘数据作为医保管理的切入点,是指标分析、指标制定的基础,数据采集的完整性、准确性,收集的及时性至关重要。我院医保数据主