文档介绍：申办社会医疗机构
可行性分析报告
设置单位(人)
法定代表人
居住地址
电话
邮编
申报日期年月日
一、设置单位(人)的基本情况
设置单位(人)
地址
邮编
单位性质
组织形式
法定代表人
身份证号
经营范围
注册资金
营业执照或
政府批文
备注:
说明:
1、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
2、“组织形式”填:有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项;
3、“执照或政府批文”填:企业法人营业执照注册号或政府批文号。
二、拟设医疗机构的基本情况
医疗机构名称:
拟选地址:
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他( )
组织形式:(1)有限责任公司(2)股份有限公司(3)合伙
(4)个人独资企业(5)其他( )
服务对象:
服务方式: □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
诊疗时间:
病床数: 牙椅数:
占地面积: 平方米建筑面积: 平方米
建筑面积中业务用房面积: 平方米
资金总计: 万元;固定资产: 万元;流动资金: 万元
科室设置:
三、拟设医疗机构主要负责人情况
姓名
性别
出生年月
专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
非在职情况
简历:
提交证件(验原件后交复印件):
1、身份证; 2、毕业证; 3、技术职称证;
4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;
5、非在职证明(如退休证、失业证、辞职证明等)。
四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√
代码诊疗科目代码诊疗科目
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五、人员情况总表
职工总数:
其中卫生技术人员数:
行政后勤人员数:
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
医师资格
执业医师
执业助理医师
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
.主管护师
护师
护士
护理员
放射人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实****研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
其它人员
六、聘用人员名单
姓名
性别
年龄
学历
专业
职称
医师资格级别
七、聘用人员情况表
姓名
性别
年龄
从事专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
证书编码
户口所在地
身份证号
现在住址
电话
简历:
提交证件(验原件后交复印件):
1、身份证; 2、毕业证; 3、技术职称证;
4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;
(每位聘用人员填写一份,不够自行加页)
八、仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型仪器设备
(1)伽玛刀
(10)r-照相机
(2)核磁共振成像仪(MRI)