文档介绍：细心整理
特异体质学生调查登记表
班级
姓名
性别
诞生年月
建表日期
班主任
家庭
根本信息
家庭住址
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
特异体质状况描述
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特异体质学生调查登记表
班级
姓名
性别
诞生年月
建表日期
班主任
家庭
根本信息
家庭住址
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
特异体质状况描述
目前状况
是否适合参加体育活动
备注
家长〔监护人〕签名：年月日
填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心安康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育老师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学****课外活动还是在日常生活中都能得到刚好的帮助与照看，有利于他们的安康成长。同时，学校将对有特异体质学生的状况做好保密工作。请每位学生家长要谨慎负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质状况描述填写：
①假设无特异体质状况的填写：无
②假设有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他紧要的
疾病。
2、目前状况填写：稳定或者常常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、假如有其他须要说明的状况，请填写在备注一栏内。
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