远程会诊申请单.docx

文档介绍：细心整理
昌宁县人民医院远程诊疗中心会诊申请单
会诊编号： 预约申请日期： 年 月 日
患者姓名： 床号： 性别： 年龄： 职业： 住院/门诊号：细心整理
昌宁县人民医院远程诊疗中心会诊申请单
会诊编号： 预约申请日期： 年 月 日
患者姓名： 床号： 性别： 年龄： 职业： 住院/门诊号：
单位： 住址： 电话：
预约申请科室： 科室主任： 主管医师：
点名专家 是 点名专家姓名： 所属医院及科室：
否 由远程诊疗中心引荐
病史、临床病症及体征：
已做试验室检查及影像学检查：
初步诊断：
申请会诊目及要求：
细心整理
计价： 医师： 病人/家属： 中心工作人员：