文档介绍：批准文号：字医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）申请日期年月曰
中华人民共和情况
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
批准文号：字医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）申请日期年月曰
中华人民共和情况
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
主要负责人
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
（万元）
合计：
合计：
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位
牙椅
备注
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记
提交义件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：
年月
日
医疗机构地址：
邮编：
联系人：
电话：
上级主管
部门签署
意见
年月
日（章）
（核准变更登记事项）
登记号:
核准变更登记事项
名称
地址
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人
意见
签字：会
R月日
主管领
导意见
签字：会
R月日
局长
核批
签字：会
R月日
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号：
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发怔人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
医疗机构
登记公告刊登情况记录
备注
Welcome!!!
欢迎您的下载,资料仅供参考!