文档介绍：口腔健康调查问卷（总4页）
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口腔健康状况调查问卷
编号:
3
年龄：户口：城市口乡村口性别：男口腔健康调查问卷（总4页）
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口腔健康状况调查问卷
编号:
3
年龄：户口：城市口乡村口性别：男口女
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单位：
请在您的选择下画V
1、在过去的一年内，您有过以下情况吗（在你的选择下画V）
没有
偶尔有
有时候有
经常有
牙龈（牙床）出血
牙齿疼痛
牙齿过敏
牙齿碰伤
2、您认为刷牙时牙龈出血正常吗
A、正常B、不正常C、不知道
3、您认为牙龈出血是否应该治疗
A、是B、否
4、当您牙龈（牙床）出血时，您会（可多选）
A、注意刷牙B、清水漱口C、用盐水或漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医
生治疗
F、其他方法G、没关系，我不理会
5、如果您牙齿有洞，但不痛，您会去找医生看吗？
A、会去B、不会去C、不知道
6、上次牙痛时，您是怎么做的？
A、挺一挺就过去了B、自己找药吃C、找医生治牙D、找医生拔牙E、其他方法
7、您有以下生活习惯吗（请在您的选择下画V）
每天$2次
每天1次
每周2〜6次
每周1次
每月1〜3次
很少/从不
①新鲜水果
②饼干、蛋糕、面包等甜点心
③糖果、巧克力
④橙汁、苹果汁等果汁
⑤可乐、雪碧
⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉
8、您用下面的方法清洁牙齿吗（请在您的选择下画V）
每天$2次
每天1次
每周2〜6次
每周1次
每月1〜3次
很少/从不
没听过
3
刷牙
牙签
5
牙线
冲牙器
9、您每次刷牙的持续时间大概有
A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上
10、刷牙的方式是
A、上下刷B、左右刷C、两种方式都有
11、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面
A、是B、否
12、您听说过含氟牙膏吗用过吗
A、听说过B、没有听过C、用过D、没有用过E、不知道
13、您现在使用的牙膏是
A、普通牙膏B、含氟牙膏C、药物牙膏D、都在用E、不知道
14、您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗？
A、是B、否C、无所谓D、不知道
15、您知道如何选择牙刷吗（可多选）
A、软刷毛B、硬刷毛C、小刷头D、大刷头E、无所谓
16、您是否知道定期洗牙
A、不知道B、知道
17、你觉得定期洗牙是否有必要
A、有必要B、没必要C、不知道
18、您认为洗牙对牙齿是否有好处
A、有B、没有C、有坏处D、不知道
19、您多久洗一次牙
A、1〜2次/年B、做过1〜2次C、从