文档介绍：胸腔积液
pleural effusions
泸州医学院附属医院呼吸内科
王 文 军
引言
胸膜腔是一个潜在的腔隙。
胸膜腔内液体的产生和吸
收处于动态平衡。
任何因素导致胸胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%~60%，特异性为70%~88%。
端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。
近年来还开展了很多肿瘤标记物检测，如神经元特异性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断的参考。
联合检测多种肿瘤标记物，可提高阳性检出率。
右侧肺野一样性密度增高影
上缘呈外高内低的弧形影
影
像
诊
断
X
线
胸部X线
少量积液
X线仅见肋膈角变钝
胸部X线
中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。
胸部X线
大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。
胸部X线
包袱性积液：
边缘光滑饱
满，不随体
位而变动
超声检查
超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位精确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，帮助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包袱性和少量胸腔积液。
胸膜活检
经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发觉肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培育。
胸腔镜或开胸活检
对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检
支气管镜
对有咯血或疑有气道堵塞者可行此项检查
五、诊断与鉴别诊断
确定有无胸腔积液
渗漏鉴别
找寻胸腔积液的病因
三步骤：
一）确定有无胸腔积液
症状+体征可以初步诊断
证明诊断：胸部X线和B超检查
二）区分漏出液和渗出液
漏出液
渗出液
外观
清澈透时、不凝固
透明或混浊或血性，可自行凝固
比重
＜
≥
蛋白质
＜30g/L
≥30g/L
细胞数
＜500×106/L
≥500×106/L
胸腔积液/血清蛋白
＜
＞
胸腔积液/血清LDH
＜
＞
LDH
＜200U/L或小于血清正常值
＞200U/L或大于血清正常值
高限的2/3
高限的2/3
渗出液诊断（Light标准）
胸腔积液/血清蛋白比例：＞
胸腔积液/血清LDH比例：＞
胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3
胸腔积液胆固醇浓度＞
胸腔积液/血清胆红素比例：＞
血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L
三）胸腔积液的病因诊断
结合病史特点和体征推断
胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液
假如为漏出液，多为心、肝、肾疾患。
假如为渗出液， 多为结核、肿瘤、类肺炎胸胸腔积液或脓胸、自身免疫性疾病等。
漏出液的常见病因：
充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，猛烈利尿可引起假性渗出液。
肝硬化：多伴腹水。
肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。
低蛋白血症：多伴全身水肿。
几种常见病因所致胸腔积液的特点
结核性胸膜炎
一、概念
是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎性病变。
结核性胸膜炎
二、发病机制：
1、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反应：在过去的数十年始终认为它是结核性胸膜炎发病的缘由，其主要依据是：（1）胸液中结核杆菌检查常为阴性；（2）由结核杆菌素刺激产生的T细胞可在胸腔积液中可查到；（3）PPD试验常呈阳性；（4）抗结核治疗有效
2、结核杆菌干脆感染胸膜：
结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病变干脆扩散到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。
三、主要病理变更
早期为胸膜充血，表面有纤维素渗出，继而浆液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核结节及肉芽肿形成，并可有胸膜干酪样坏死变更及胸膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间形成粘连。
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎
多见于青壮年
可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性
胸膜易粘连，胸水易形成包袱趋势
胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培育率低
胸膜活检阳性率：95% 以上
抗结核治疗有效
癌性胸水
恶性胸腔积液：指由恶性肿瘤侵扰胸膜或转移至纵隔淋巴结引起胸水的产生和吸取平衡紊乱导致胸水的异样增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。
胸水多为血