文档介绍：工伤理赔起诉状范本
工伤理赔起诉状怎么写?看看下面的工伤理赔起诉状范
本吧!
工伤理赔起诉状范本【1】
原告：性别：年龄：籍贯：民族：工作单位：联
系方式：
地址：
委托人代理人：
被告：
法定代表人：
地址：
联他工人
也均有不同程度的听力损伤，只是迫于被告用工关系的有利
地位而不敢申请职业病诊断或申请被拒)。
原告带病继续在噪声环境中工作，病情一拖再拖，使耳
聋耳鸣继续加重。
且在工作中根本听不到吊车的安全指挥铃声，人身安全得不到保障。
后在病情和身心实在无法忍受的情况下，原告于20XX
年5月多次书面口头形式向被告提出停工留薪的要求及自已
准备弃工的情况下被告才同意于20XX年6月1日休假工伤
治疗。
被告当时向原告提出如果要停工留薪治疗需要医院的休息诊断证明书才可为原告办理相关手续，应被告要求，原告分别在市人民医院、市中医院看病时出具的诊断书共分八次给被告，总共八张。
到20XX年1月25日病情稍有稳定后工伤治疗结束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想协商解决工伤待遇上的问题，但均被拒绝，只收到律师函一份。
原告无奈之下，于20XX年4月6日（30日变更请求）中请劳动仲裁。
仲裁委将其中的加班费除外计算得到原告在工伤前12
个月平均工资为【】元。
而实际情况是被告单位采用计件工资制，平时给职工的
工资条均不按规定发放基本工资，（绍兴市规定最低基本工
资标准为每人每月【670】元），而是按其厂的内部计算方法
只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却
故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷
梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到
增加被告经济效益的目的。
而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖
金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条
核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】
核算。
对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。
（核算清单见证据12）
原告在职业病诊断证明书（诊断号：20XX016）的诊断结
论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳
聋，现有的医疗水平已无法医治，平时生活中因耳朵伴有严
重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期
失眠，给身心造成了极大的伤害。
经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器（经
市劳动能力鉴定委员会确认）来降低其耳鸣对身心的感官感
受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的
业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本
不适用病情。
协议医院的医生认为原告在药店配的助听器只能达到扩音的效果，并不适用原告伴有耳鸣的病症，后经医生指点去绍兴市惠耳听力技术设备公司验配，试带后感觉效果较好，耳鸣能明显降低。
但其市价，按原告目前的经济困难水平已无力承担。
我方认为原告进单位工作近三十年，被告除手套、工作
服外不提供其他任何劳动防护用品，原告在20XX年11月23
日诊断为职业病后被告仍不按照相关法律规定提供劳动防
护用品，在其应当知道已造成严重后果仍藐视法律，主观上
放任事态的发生和扩大，严重侵犯职工的生命健康权。
根据《职业病防治法》第五条、第五十二条规定，被告应当承担给予原告配制合适助听器的责任，如果被告能按照法律法规进行安全生产，及时对工作现场危害进行评价和发放劳动防护用品，那原告也不至于形成现在的重度听力损伤病症，也不至于不适用药店所售的助听器。
此种困境，原告不得不向人民法院寻求救助。
综上所述，我方认为被告在其生产经营活动中，为达到
经济利益的最大化，在主观上完全不顾法律所规定的责任和
义务，客观上采取拖延职业病病人的治疗、不发放劳动防护
用品、超时加班作业等行为已明显违反了及《工伤保险条例》
第三十条;《中华人民共和国职业病防治法》第五条、第十
九条第（四）（五）项、第二十条、第三十二条、第五十条;《中
华人民共和国安全生产法》第三十七条;《工厂安全卫生规
程》第七十七条，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，
望贵院支持诉请为感!
此致
郑州市金水区人民法院
起诉人：
20XX年11月1日
交通事故赔偿民事起诉状【2】
原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，
现住，身份证号：电话：
被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，
现住，身份证号：，电话：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，联系电话：
被告三：某保险公司，住所地：
，联系电话