文档介绍：急性扁桃体炎病历模板
急性扁桃体炎病历模板
急性扁桃体炎病历模板
性别：男
姓名： * * * *
年
龄：6 岁
民
族：汉族
住
址： ******
婚
姻：未婚
出诞。心前区无
隆起，心尖搏动在第 5 肋左锁骨中线内侧处，触无震颤，叩诊心界不大，心率 80 次 / 分，
律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平展，未见肠型及蠕动波，腹软，无
压痛、反跳痛，未涉及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，挪动性浊音阴性，肝区无叩
击痛，听诊肠鸣音 3 次/ 分。肛门及外***未检查。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，
双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体 III 度肿大，无***面。胸廓对称无畸形，无肋空隙增宽及变窄，两侧呼吸动度一致，听诊右下肺呼吸音粗，
可闻及显然干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/ 分，心音有力，节律齐整，心脏听诊区未闻及显然杂音，肠鸣音可
协助检查
血惯例： RBC:*1012/L, WBC:*10 9/L,Hb:126g/L, PLT ：198*109/L ； CRP:L。
初步诊断：急性扁桃体炎
医师：
2017-8-27 11:00 初次病程记录
患儿 **** ，男， 6 岁，以“咽痛，乏力 2 天”为主诉住院。患者于 2 天前受凉后开
始出现咽痛，吞咽时痛苦加剧，浑身乏力，头昏，，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽
咳痰，没心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无显然缓解，遂来我院，查扁桃体 III 度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。住院查： T 38℃ W 23Kg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染，未涉及肿大淋奉承。头颅五官正
常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃
体 III 度肿大，无***面。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未涉及肿大。胸廓对称无畸形，无肋空隙增宽及变窄，两侧呼吸动度一致，听诊左下肺呼吸音粗，可
闻及显然干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率
80 次/ 分，心音有力，节律齐整，
心脏听诊区未闻及显然杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未涉及
显然包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理
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PLT：
反射存在，病理反射未引出。协助检查：血惯例：RBC:*10 /L, WBC:*10/L,Hb:126g/L,
198*109 /L ；CRP:L。初步诊断：急性扁桃体炎。诊断依照： 1. 主诉及现病史； 2. 咽部充血，
扁桃体 III 度肿大等症状； 3.. 血惯例： RBC:*1012/L, W