文档介绍：急性心肌梗死中西医诊治
QUINTESSENCE11
生理性止血过程示意图
血栓形成示意图
Ⅰ：纤维蛋白原
Ⅱ：凝血酶原
Ⅲ：组织因子
Ⅳ：钙离子
Ⅴ：前加速素
Ⅶ：前转变素
Ⅷ：抗血友病因子敏反应。
国内目前常用给药方案为150万U溶于100mL生理盐水中30min内静脉滴注。不推荐使用上述大剂量。对于体重低于50公斤者,其使用剂量也可减至100万~120万U。
%,冠状动脉造影证实90min再通率为53%"
链激酶(SK)
为国外应用最早,积累经验较多的溶栓药。
链激酶来源于 G 组链球菌，它与纤溶酶原结合，使之转变成纤溶酶样的分子，该分子可以将纤溶酶原转变为纤溶酶。链激酶既可以激活循环中的纤溶酶原，也可以激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，全身纤溶酶增加(纤溶酶血症)的后果是纤维蛋白原、纤溶酶原和因子Ⅴ、因子Ⅷ的耗竭。
半衰期为18~33min,静脉溶栓时1h内输入150万U。
冠状动脉造影证实其血管再通率为50%左右。
SK具有抗原性,因此给药前应静脉推注地塞米松3~5mg，病人会产生抗链球菌抗体，重复用药会发生过敏反应，目前认为，在使用链激酶后的 4 年内不应该再次使用
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)
rt-PA与天然的(t-PA)相似,在血液中对纤溶酶原激活作用弱,但当纤维蛋白存在时,其激活纤溶酶原的作用明显增强。这是因为rt-PA与血栓中的纤维蛋白有高度亲和力,从而对与纤维蛋白结合的纤溶酶原也有较高的亲和力,使其转变为纤溶酶使纤维蛋白发生溶解。由于rt-PA与纤维蛋白有高度亲和力,其激活血栓中纤溶酶原的作用远远大于其激活血循环中的纤溶酶原的作用,故其溶栓作用具有特异性,对全身纤维蛋白降解影响小。
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)
rt-PA半衰期很短仅5分钟,故需持续静脉滴注
国外推荐的剂量为100mg,先静脉推入10mg冲击量,然后在90分钟内静脉滴入90mg,
国内急性心肌梗死诊断治疗指南中推药使用50,即先静推8mg,然后在90分钟内静脉滴入42mg.
%与国外100mg的再通率接近.
冠状动脉再通的评估
1 冠状动脉造影
2 心电图
3 临床表现
4 血清生化标志物
5 其它
冠状动脉造影是评价溶栓疗效的金指标。
缺点:费用较高,出血并发症增加,有些地区尚未普及以及不能充分反映组织灌流情况。
12导联心电图常用于观察心脏灌注的改变，再灌注治疗前后最大ST段抬高高度以及T波均可用于评价溶栓疗效。
目前关于冠状动脉再通的无创性指标为2h内抬高的ST段下降50%。在溶栓过程中ST段可一过性抬高,也可作为再灌注的可靠指征之一，
血管未再通者抬高的ST段常在数小时内逐渐降低，在心电图相关导联出现早期T波的倒置往往提示恢复TIMI3血流，但其出现时间较迟,故临床价值有限，
再灌注心律失常可提示溶栓后的再灌注,但不太敏感。
溶栓治疗中冠状动脉再通者,胸痛常在30min内缓解70%~80%,
未通者常在数小时内逐渐缓解，
大约1/3 AMI患者表现为无痛性心梗,如老人、妇女、糖尿病患者!心衰患者!酒精嗜好者,同时镇痛剂的使用也干扰了临床观察和判断，因此,作为观察溶栓再通胸痛不是一个很好的指标,必须与其它更客观的指标结合起来"
再灌注时,由于大量心肌酶从不可逆损伤的心肌细胞内快速冲刷出来,致使CK和CK-MB高峰提前，据观察,CK-MB峰值距发病12h可作为区分是否再灌注的界限。
但是由于其结果需要较长时间,当我们了解到再灌注失败想做补救治疗时，可能为时已晚。最近则把注意力转移到肌红蛋白和肌钙蛋白(I/T)的检测上,它们在血中出现的时间更早且特异性好,在评价溶栓疗效中可能更准确!可靠。
对冠状动脉再通的理想诊断方法应是可了解心肌再灌注状况的试验，单电子发射CT断层扫描和声学造影已被用于评价溶栓治疗及血管造影结果分析中,但其诊断力度尚未被前瞻性研究所证实。
溶栓联合用药
现有临床实践说明,单纯溶栓治疗的血管再通率并不十分理想,因此必须考虑联合治疗,抑制因溶栓引起的凝血系统及血小板激活作用,防止血管再闭塞。
溶栓联合用药
阿斯匹林作用于血小板的环内过氧化物合成酶,通过减少TXA2的合成和释放达到抑制血小板聚集作用，阿斯匹林上述抑制作用是不可逆的。
阿斯匹林须每日维持服用,AMI急性期宜150~300mg/d。
溶栓联合用药 2.