文档介绍：微创
精细
期待更规范
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崔焌辉-2012浙江省中、西医肛肠年会
第一页，共三十八页。
随着纤维结肠镜在临床中的广泛应用，早期大肠癌的诊断率逐渐提高，直肠肿瘤局部切除术也逐年增加。如果能够严格选择病例，部分直肠肿瘤局部切除术也 % （p=）
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第二十二页，共三十八页。
2124例T1直肠癌
局部复发率
局切术 %
根治术 %（p=）
原因：T1不适合局切？
病人筛选不严格？
局切手术本身质量不高？
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第二十三页，共三十八页。
更让人吃惊的结果来自Endreseth和Gopaul的研究：在所有切下来标本中竟有50%的标本切缘有肿瘤组织残留。
但这些研究均是基于所有经肛局切病例，其中存在很多肿瘤切除层次不够深，切缘肿瘤残留，等不规范手术。
于此相对。基于经TEM进行的早期直肠癌的局部切除研究大多获得较理想的疗效。
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第二十四页，共三十八页。
与前面两组相对的研究（如果局切手术质量较高，结果会怎样？）
一组针对552例 T1期直肠癌 多中心研究
局部复发率 5年存活率 并发症
TEM 6% 96% 4%
经肛局切 18% 64% 14%
提示：严格筛选病人前提下，高质量的局 切手术，可以达到与根治术相近的效果。
（基层医院如何提高手术质量，值得思考）
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适应症
良性肿瘤，大家都认同。
恶性肿瘤，目前大多学者锁定在低危的，组织细胞学良好的早期直肠癌（T1N0M0）。主要依据肿瘤大小、分化程度、浸润深度，以及有无淋巴结转移。
晚期不愿或不能耐受的姑息治疗。
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第二十八页，共三十八页。
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第二十九页，共三十八页。
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第三十页，共三十八页。
有几个关系要弄清
良性/恶性 瘤变/癌变 淋巴转移/不转移
（术前评估）
解剖学和肿瘤生物学基础：在结直肠粘膜中有淋巴管存在，但肿瘤细胞侵润假如不超过粘膜肌层（Tis）达到粘膜下层，不会发生淋巴道转移。2000版对结直肠癌定义作了严格规定：结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，该部位肿瘤只有穿透粘膜肌层达到粘膜下层（T1）才认为是恶性。
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第三十一页，共三十八页。
在结直肠癌前病变中采用上皮内瘤变的观点早在1970年Morson已经提出过，但直到2000年WHO才明文规定将上皮内瘤变这一概念正式列入结直肠癌前病变。
Morson提出这个概念的原因是结直肠在解剖上黏膜层包括黏膜肌层是没有淋巴管的。因此任何在形态上具有恶性细胞特征的改变，以往称为局灶癌、原位癌或黏膜内癌的病变并不具有浸润和侵袭的能力，这类肿瘤不会转移。只要肿瘤完整摘除或切除，就没有复发的顾虑。
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淋巴结转移 复发
T1 0-12 0-13
T2 12-28 12-44
T3 36-58 20-50
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良好/不良组织学特征（术后评估）
良好的组织病理学特征包括：小于3cm，T1，1或2级分化，无血管、淋巴管浸润，切缘阴性。
不良的组织病理学特征包括：T1但大于3cm，3级分化，或血管、淋巴管浸润，或切缘阳性。
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结直肠肿瘤局部切除术 ——术前分期估计
详细的检查，准确判断病程的早晚
直肠指诊(或肠镜下眼观手感诊断)
直肠内B超/超声内镜
增强CT或MRI
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第三十五页，共三十八页。
术前评估
直肠浸润深度正确率 评估淋巴结转移准确率
T1期 总的
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