文档介绍：(完整版)反流性食管炎病历模板
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医院
姓名：
科室：中西科
住院号：000000*
姓
名：
性
别：女
年
龄：72岁
民
族：汉族
住
址：无怒张，双侧甲状腺未触及肿大喊吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平展，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外***未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。专科检查神志清，无失语，无构音异样，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，，直接间接对光反射敏捷，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异样，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。实验室及特殊检查血惯例：RBC:*1012/L,WBC:*109/L,Hb:124g/L,PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。初步诊断：反流性食管炎住院医师：
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医院姓名：科室：中西科住院号：000000*2017-10-511：00首次病程记录患者，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。入院查体：T：℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异样，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，，直接间接对光反射敏捷，未引出眼震。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧咽反射减弱，感觉系统无异样，右侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。入院诊断：反流性食管炎。诊断依据：，有反酸，烧心，吞咽困难症状。2：协助检查：血惯例：RBC:*1012/L,WBC:*109/L,Hb:124g/L,PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图