文档介绍：血尿原因待查

眭颖
病例一
患儿，女，97天龄，因“血尿半天”入院，于2013-5-21入院，患儿半天前开始解血尿，呈鲜红色，共3次，伴少许深红色血凝块，吃奶减少，无尿频，尿时哭吵。查体：℃，心肺听诊无殊
诊断步骤
是否系真性血尿?
血尿产生的部位?
询问病史需注意哪些方面？
辅助检查需要查什么?
（一）确定是否系真性血尿：
需排除假性血尿: (1)尿中某些代谢产物如卟啉尿、尿黑酸尿 (酪氨酸代谢异常病)、胆色素、尿酸盐及药物如酚红、氨基比林、利福平、铁剂、 ***多巴、甲硝唑、呋喃妥英、嘧啶等均可使尿呈红色;某些食物或蔬菜中色素如甜菜、黑莓及食物颜色也可致红色尿。
(2)血红蛋白尿及肌红蛋白尿,如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等。
(3)非泌尿道出血,如***或下消化道出血混入、月经污染。
 肉眼血尿
（gross hematuria）
 镜下血尿
（microscopic hematuria）
血尿应以镜检为标准。潜血检查原理是基
于血红蛋白有过氧化物酶样活性,氧化有关使之呈色。因此,潜血阳性而镜检阴性见于以下几种情况: 尿中红细胞溶解破坏 (标本留置过久、低比重尿、碱性尿 ) ; 尿中有血红蛋白、肌红蛋白; 尿中有氧化剂,如食物中不耐热酶、用家用漂白剂清洁器具后留尿等。
（二）判断血尿产生的部位：
(1)结合尿液观察及检查：
① 肉眼观察:当患儿表现为肉眼血尿时,应注意观察尿色、是否含有血块及是否为全程血尿。
一般暗红色尿 (棕色、茶色、可乐色)多来自肾实质或肾盂
鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血,
血块较大者可能来自膀胱出血。
尿道口滴血可能来自尿道疾病。
尿三杯试验分别收集患儿持续排尿时的初、中、终各段尿液,然后进行血尿检查,非全程血尿提示非肾小球性,如初段血尿常见于尿道疾病;终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道疾病;全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。
② 尿常规:
血尿伴蛋白尿 + + (1 g/L)时考虑病变在肾小球。
尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变;血尿伴白细胞尿可能为泌尿系感染、高钙尿、肾间质或小球炎性反应性疾病。
血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石。
③ 尿红细胞形态:
来源于肾小球性的血尿,由于红细胞要穿过病变的肾小球基底膜被挤压受损或通过肾小管时受到管腔内渗透压、 pH值及代谢物质作用,发生红细胞大小不等、形态各异及血红蛋白丢失,即变形的红细胞为主；
而来源于非肾小球性的血尿,是由于尿路血管破裂出血造成,尿红细胞形态基本都是正常均一的。
(三) 病史

（1）乙型溶血性链球菌感染史及皮肤病史：可伴有高血压、浮肿、蛋白尿常见于急性肾小球肾炎。
（2）发冷发热等全身感染症状：伴有发冷发热等全身症
状及尿频、尿急等膀胱刺激症状多为尿路感染性疾病，如
经过一般抗泌尿系感染药物治疗无效，应考虑肾结核可能.
（3）尿痛、尿流中断：血尿伴有剧烈尿痛盒尿流不畅,中断者，多见于结石、感染，脓块。无痛性血尿多见于肿瘤。
（4）皮肤黏膜出血倾向：应考虑血小板减少性紫癜、白血病、血友病，过敏性紫癜等血液系统疾病。
（5）服用药物史：服用某些药物后，可发生一过性血尿，一般停药后迅速好转。
（四）体检注意腹部触诊，肾区肿块见于肾脏肿瘤及肾盂积水，肾区叩击痛多见于泌尿系统炎症。
（五）实验室及其他检查：
(1)确定为非肾小球性血尿者:
尿钙 /肌酐比值,达 0 . 21时测定 24 h尿钙。
中断尿培养寻找泌尿系感染证据。
疑为结核时需行红细胞沉降率、 PPD、 X线及抗结核菌抗体检查。
疑为全身出血性疾病时则需行相关血液检查如血小板、凝血酶原时间等。
影像学检查:一般应常规检查 B超,腹平片,排尿性膀胱造影及逆行尿路造影, CT诊断占位病变敏感性强;数字减影血管造影可明确有无动静脉瘘;膀胱镜检查可直接观察血尿来自肾脏哪一侧或膀胱的出血部位、范围和病变性质,并可取组织作病检。
(2)确定为肾小球性血尿者: 尿蛋白定量、蛋白电泳明确是否蛋白尿存在、定量及性质。血 ASO、补体、清蛋白 /球蛋白、血脂、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质。血 BUN、 Cr及肌酐清除率说明肾损害程度。B超观察肾脏大小及内部回声等。肾活检能明确肾小球性血尿病因,对指导治疗和判断预后有很大帮助。
血尿诊断流程
当面对一个血