文档介绍：昏迷—严重意识障碍COMA
北京朝阳医院
王佩燕
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意识
定义:中枢神经系统对来自体内和环境的各种刺激的
有意义的反应（应答）能力
意识包括：
1、意识内容
2、意识开关
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意识正常脑出血脑干小脑基底节半球
蛛网膜下隙出血
中枢神经系统感染脑炎脑膜炎
新生物
癫痫发作后状态非痉挛发作
创伤
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脑损害致昏迷机制
幕上病变
半球广泛严重损害
致小脑幕切迹疝
幕下病变
直接压迫或损伤脑干网状激活系统
电活动异常癫痫
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昏迷诊断问题
1、确保病情稳定
A、B、C正常情况下
获取病史和进行检查（插管、颈托）
2、尽快发现可逆性全身疾病并考虑季节病：
血糖血气血压心衰中暑乙脑流脑
3、从亲密接触和所有知情人中询问
药物毒物有毒气体（CO）接触史外伤史往史
起病速度（中毒感染卒中或脏器衰竭代谢病各不同）
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重点询问
1、先驱症状—
头疼提示脑膜炎脑炎脑内或蛛网膜下隙出血
2、先驱表现—意识模糊谵妄提示有扩散过程—
脑膜炎内源或外源性中毒
3、卒中样发作—影响到脑干的缺血或出血性卒中
蛛网膜下腔出血破入脑室之脑出血
4、失语或偏侧症状在先—半球肿物
5、既往史—糖尿病心脏病类似发作
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体检中启示
发热—中暑感染
低体温—粘液性水肿阿狄森氏病席汉氏病
呼吸—快而深脑出血代酸缓而弱吗啡气息有机磷 ***症 ***化物
皮色—肝昏迷尿毒症亚***盐中毒低血糖
瞳孔—大莨菪缺氧小吗啡脑桥出血
不等大忽大忽小脑疝早期
颈— 强流脑、蛛网膜下隙出血
偏瘫—脑出血
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体检应得出三个结论：
1、有否脑膜炎—治疗窗口窄
2、有否严重损害的体征—呼衰、瘫痪
3、是内源或外源性毒代谢性综合征
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检出脑膜炎程序
只要无禁忌（头颈损伤）
1、立即Brudzinski`s征
2、布氏征阳性→
CSF检查：
常规
生化
涂片G染色
培养
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昏迷之Glasgow评分
眼
动作
语言
睁眼
自动 4
语言 3
疼痛 2
无反应 1
语言服从 5
回缩 4
异常回缩 3
伸展 2
无反应 1
正确回答 5
答非所问 4
用词不当 3
发音难辨 2
不回答 1
总计
3~15分
不适用:3岁以下小儿
聋哑人
语言不通
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疑似昏迷鉴别
闭锁综合征：
缘于双侧皮质脊髓束（三叉以下）或
双侧皮质延髓束受损
表现四肢瘫语言丧失可睁眼意识清眼球上下运动示意
去皮质状态：
缘于双侧皮质弥漫性严重损害
表现凝视眼球可动无意识反应失语二便失禁多汗多脂
心律不齐上屈下伸睁眼昏迷、植物人状态
Vegetative state
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预后判断
1、眼球运动—眼-前庭反射
最有价值此反射消失1-3日97%-100%死亡
2、瞳孔对光反射—
BVD 脑病消失 2-3h：劣
脑外伤消失 3日：劣
3、昏迷时限—
CPR后1h肢体有反应良
24h肢体有反应 10%存活
〉24h 劣

4、脑电图持续监测—可靠
颅内压稳步下降—良
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几种昏迷的特征
脑外伤病史局部体征