文档介绍：主动脉夹层护理查房
主要内容
疾病相关知识
病史汇报
整体护理
健康宣教
疾病相关知识------解剖学
疾病相关知识------主动脉夹层
定义:
主动脉血流通过内膜破裂处进入主动脉壁在主动脉壁内形成血肿血肿扩大
非手术治疗：控制心搏出量和血压防止主动脉进一步扩张和破裂
一、止痛：杜冷丁、吗啡
二、降压：硝普钠微泵调节
三、减慢心率减弱心肌收缩力：倍他乐克
四、镇静：安定、阿普唑仑
手术治疗：
传统外科手术；
腔内隔绝治疗
病史汇报
一般资料：
床号：五七床
姓名：陈宏斌
年龄：五一岁
职业：工人
既往史：高血压、胆囊结石、胃穿孔手术、胆囊切除术
主诉：中上腹痛二0小时
病史汇报
现病史：:*一0^九/%中上腹CT平扫：肝脏钙化灶胆囊切除术后改变心电图提示：窦性心律部分导联ST-T改变予以抗感染解痉等治疗后未有好转转入我科进一步治疗
入院诊断：腹痛待查：胆道感染胃溃疡
整体护理——护理评估
入院时神志清精神萎
T:℃; P:八八次/分；R:二一次/分Bp:一八0/一一0mmHg
Braden评分：一六分存在跌倒坠床的风险
NRS评分<三分自理能力评分三0分疼痛评分六分
整体护理——护理评估
入院血压高于硝苯地平一0mg舌下含服复测BP:一六0/一一0mmHg一六:00行胸部CT平扫+全腹部CT增强危急值示：腹腔干、肝总动脉及其分支、脾动脉夹层医嘱予心电监护硝酸甘油组液持续以二0ug/min泵入嘱患者勿用力排便打喷嚏咳嗽等一六:三八医嘱予下病重
五-一六 一七:三八BP:一五九/一一0mmHg医嘱予调节硝酸甘油以六0ug/min泵入复测一四0/一0二mmHg一九:00 一五九/一0二mmHg调节为八0ug/min泵入复测一三七/八七mmHg血压波动于一二0-一四0/七0-九0mmHg五-一七医嘱予改禁食为低盐低脂半流饮食五-一八停病重停监护改测BP、Pq四hBP波动于一二0-一五0/八0-一00mmHgp波动于六0-七0次/分
辅助检查
五-一六
五-一九
WBC*一0^九
中性粒细胞
%
%
分类
五-一六
五-一七
五-一八
目前
饮食
禁食
低盐低脂半流饮食稀饭烂面条鱼汤胃口好
睡眠
差
一般间断入睡
好六-七h/d
大便
0
0
0
每天一次成形便
出量
二二五0
入量
二四一五
心理
紧张焦虑
配合治疗情绪稳定
日期
自理缺陷
压疮风险
评估
护理措施
评估
护理措施
五-一六
三0分
卧床休息陪护指导患者日常活动帮助使用大便器
一六
保证皮肤清洁干燥皮肤护理适时协助患者床上翻身观察受压部位的皮肤
五-一八
四五分
卧床休息陪护一人协助日常活动床上使用便器
一七
五-一九
八五
用物的摆放便于患者取用适当给予帮助
二二
目前
一00
二二
护理诊断：
疼痛：与血管撕裂有关
潜在并发症：夹层破裂脑疝
生活不能自理：与疾病限制及右侧肢体偏瘫有关
舒适的改变：与医源性限制有关
恐惧、焦虑：与环境陌生担心疾病愈后有关
知识缺乏：知识来源受限
整体护理——护理问题
疼痛：与血管撕裂有关
日期
评估
护理措施
五-一六
一一:四五
中上腹：六分
评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间
嘱患者绝对卧床休息减少探视减少干扰安慰病人稳定患者的情绪
间苯三酚八0mg ivgtt
地佐辛五mg im
五-一六
一八:00
中上腹：六分
五-一七
一七:00
头痛：二分
五-一八
0一:00
头痛：六分
地佐辛五mg im
目前
腹胀不适
心理安慰少量多餐汇报医生继续观察
潜在并发症：夹层破裂猝死
护理目标：避免夹层破裂猝死的发生
护理评价：患者未有夹层破裂的情况出现
护理措施：
一、密切观察生命体征并详细记录危重病人护理单
二、备用至少一条静脉通路
三、减慢心率控制在六0-七0次/分必要时给予β受体阻滞剂减慢心率控制心肌收缩力和射血速度减少对主动脉的激惹作用
四控制血压避免血压过高遵医嘱进行调节
舒适的