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事故赔偿和解协议书.doc

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事故赔偿和解协议书.doc

文档介绍

文档介绍:XX事故赔偿和解协议书
甲方:XX单位
乙方:XXX 性别: 民族:1970年8月26日出生,
住址:陇县XX沟村5组381号
身份证号码:
第一部分:事故概况
乙方于年 月 日在甲方电力作业中,因为不慎踩入开水锅中双 腿被烫伤XX事故赔偿和解协议书
甲方:XX单位
乙方:XXX 性别: 民族:1970年8月26日出生,
住址:陇县XX沟村5组381号
身份证号码:
第一部分:事故概况
乙方于年 月 日在甲方电力作业中,因为不慎踩入开水锅中双 腿被烫伤。甲方在第一时间给付了医药费,并且在乙方受伤后自己认为 伤情较轻,要求甲方给付1000元医药费,后经过门诊治疗,烫伤病情 逐渐严重。随后到宝鸡市中心医院住院手术治疗,让乙方的伤情及时得 到控制。经过治疗后回家修养,现在已经逐步康复。
第二部分:协议内容
现甲乙双方就乙方于 2021年 月 日发生的人身损害相关事实 进行确认,经过友好协商,依据《民法通则》、《侵权责任法》、《合 同法》等相关法律法规,就赔偿事宜达成以下协议:
一、 甲乙双方经过协商确定:甲方自本协议签订之后一次性向乙方支 付人民币总额5000元(大写:人民币伍仟元整)。甲乙签订协议后, 甲方在七日内银行转账到乙方指定的账户。
二、 上述费用为双方依据法律协商确定的,甲方赔偿给乙方的所有费用, 包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营
养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神 抚慰金等费用。
三、 双方约定上述款项的支付方式为:银行转账。支付方式及收款方 银行账户应经双方核对确认,确认后如需变更银行账户,需书面通知对 方并经对方同意方能变更。
乙方账户:收款人:
开户行:
账号:
四、 甲方的权利义务:
1、 甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项;
2、 甲方应将所支付的款项打入双方约定账户;
3、 甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项;
4、 甲方支付款项后,有权收回乙方向其提供的相关费用票据;
5、 甲方在支付上述费用后,不再承担任何经济或法律责任。乙方不得 以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求任何其他费用。
6、 本协议为一次性终结处理协议,由双方自愿协商并完成履行,乙方 不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自 行承担,甲方对此不再承担任何责任。
五、乙方的权利义务:
1、乙方如不能本人到场签订本协议,需由其近亲属或法定继承人、监 护人处理此事宜;
2、 乙方收到上述款项后,本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结;
3、 乙方收到上述款项后,应当将相关费用票据如数交付甲方;
4、 乙方应保证提供的相关费用票据真实有效,否则应承担违约责任;
5、 乙方收到上述款项后,应当向甲方出具收款收据;
6、 乙方收到上述款项后,不得再向甲方及相关人员、单位主张任何权 利,包括不得劳动仲裁、诉讼等,并不得做任何有损或影响甲方形象或 利益的行为;
7、 乙方收到上述款项后,乙方今后出现任何问题均与甲方无关。
六、违约责任:
1、 如甲方未按本协议约定向乙方支付上述款项,乙方有权依据本协议 要求甲方继续履行;
2、 如乙方提供的相关费用票据为虚假票据,甲方有权追回乙方虚报的 费用;
3、