文档介绍：急性上消化道出血紧急评估和处置
长治市人民医院
刘强
长治市人民医院急诊科
第一页，共二十三页。
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概述
紧急评估
紧急处置
第二页，共二十三页。
概述
紧急评估
紧急处置
血压
心率
HGB
症状
休克指数
轻度
＜500
基本正常
正常
无变化
头晕
中度
500-1000
下降
＞100
70-100
晕厥、口渴、少尿
重度
＞1500
收缩压＜80
＞120
＜70
肢冷、少尿、模糊
＞
上消病情严重程度分级
第十二页，共二十三页。
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概述
紧急评估
紧急处置
第十三页，共二十三页。
急性上消化道出血紧急处置
吸氧
监护
通路
心电图、血压、血氧饱和度和持续监测可以帮助判断患者循环情况。对严重出血患者，应当开放两条甚至两条以上的通路，必要时采用中心静脉穿刺置管，积极配血液体复苏。
留置导尿、记尿量、绝对卧床休息、避免误吸
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容量复苏
（1）容量复苏种类：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。
（2）通常先晶体。合并感染时禁用或慎用胶体，出血未控制时，早期血制品。
（3）失血量较大（＞20%）时，可输入胶体扩容剂。下列情况可输血，紧急时输血血液同时进行：①收缩压＜90mmHg，或较基础血压降低幅度＞30mmHg；②血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜25%；③心率增快（＞120次/分）。不主张单独输血。一项大样本随机研究表明限制性输血（Hb＜70g/L，Hb达标70-90g/L）与开放性输血（ Hb＜90g/L，Hb达标90-110g/L ）相比，可改善预后，预防再出血和降低病死率。库存血每输600ml，应静脉补钙10ml。
对活动性出血和血小板计数＜50*109/L的患者输注血小板。
对纤维蛋白原浓度＜1g/L或INR＞。
急性上消化道出血紧急处置
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治疗
（4）限制性液体复苏：对门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量恢复要谨慎。避免仅用生理盐水扩容，必要时根据情况补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀。应尽快建立静脉通路，最好留置中心静脉导管。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。尽量在中心静脉压指导下输液。
下列征象对血容量补充有很好指导作用：意识恢复，四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；肛温与皮肤温差减小（＜1℃）收缩压接近正常（90-120mmHg），脉压差＞30mmHg；脉搏＜100次/分；尿量＞*h（40ml/H），血钠＜140mmol/L，中心静脉压改善。 输血患者HGB达到80g/L，血细胞比容25%~30%为宜，不可过度，防止再出血。血乳酸恢复正常是复苏的终点指标。
（5）积极补液前提下，血压不升，可考虑血管活性药物（在积极补液前提下，可适当选择血管活性药物（多巴胺或去甲肾） ）
急性上消化道出血紧急处置
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二次评估
生命体征平稳后进行
（1）病史：既往史、本次消化道症状、出血特点、本次使用药物、对消化道有影响的药物，抗凝药物、并发症、其他相关疾病。
（2）体检：血流动力学、腹部查体、慢性肝脏疾病或门脉压、直肠指诊
（3）实验室检查：血常规+血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片、腹部彩超。
急性上消化道出血紧急处置
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（4）判断有无继续出血？
患者症状好转、心率及血压稳定，尿量足（＞）提示出血停止。
由于留置胃管常给患者带来明显不适，切不能帮助临床医生准确判断是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管。
临床上，下述症状与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物为鲜红色或排除暗红色血便，伙伴有肠鸣音活跃；②经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或虽暂时好转又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降；③RBC计数、Hb浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血液。
急性上消化道出血紧急处置
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治疗
（1）PPI+生长抑素
高度怀疑静脉曲张性出血：PPI+生长抑素+血管升压素+抗生素
抑酸药物最佳抑酸水平：PH＞4，每天达8