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公司员工健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表
(内部资料)
说明： 为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查 ⑶秋 □ ⑷冬 □ ⑸不定季 □ ⑹常年 □ ⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □
F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有 □ ⑵有 □
9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病【
多选】 ⑴无 □ ⑵阴道炎 □ ⑶宫颈炎 □ ⑷宫外孕 □ ⑸附件炎 □ ⑹卵巢肿瘤 □ ⑺子宫肌瘤 □ ⑻其它（请详述）_______ □
B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是 □ ⑵否 □
C您是否患过乳腺疾病【多选】 ⑴无 □ ⑵乳腺增生 □ ⑶乳腺纤维瘤 □ ⑷乳腺囊肿 □ ⑸乳腺癌 □ ⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查⑴从不做 □ ⑵不定期查 □ ⑶每月定期查 □
D乳腺自查的方法从哪里学会的 ⑴还不会自查 □ ⑵大医院医生 □ ⑶社区卫生服务机构医生 □ ⑷其它医生 □ ⑸宣传材料 □ ⑹电视、电台 □ ⑺其它（请详述）_______ □
（三）健康相关行为
10．关于吸烟 A您吸烟吗⑴经常吸 □ ⑵偶尔吸 □ ⑶从不吸 □(回答此项直接跳到第11题) B您一天可以吸多少烟⑴每天半包 □ ⑵每天一包 □ ⑶每天两包以上 □ ⑷不一定 □ C您的吸烟原因【多选】⑴工作应酬 □ ⑵周围人都吸烟，习惯成自然 □ ⑶吸烟有益健康 □ D未来几年您的吸烟情况会怎样 ⑴增加吸烟频次和数量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制，减少吸烟频次 □ ⑸打算戒烟□
11．关于饮酒 A 您饮酒吗⑴饮酒□ ⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□B您通常的饮酒频次⑴每天2-3次 ⑵每天1次□ ⑶每周3-5次□ ⑷每周1-2次□ ⑸每月1次 □ C您的饮酒原因【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□ ⑵朋友聚会多，联络感情□ ⑶小酒怡情□ ⑷喝酒有益健康□ D未来几年您的饮酒情况会怎样⑴增加饮酒频次和饮用量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制，减少饮酒量 □ ⑸打算戒酒 □
E 您喜欢饮酒类型
⑴白酒 ⑵ 红酒 □ ⑶ 啤酒 □
12．关于睡眠 A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前 □ ⑵10点左右 □ ⑶11点左右 □ ⑷12点后 □ B睡眠状况：⑴良好 □ ⑵一般 □ ⑶差 □ ⑷很差 □ C熬夜的原因【多选】 ⑴工作性质，经常夜班或倒班 □ ⑵习惯晚上处理工作或学习 □ ⑶上网聊天或打游戏 □ ⑷家庭生活习惯 □ ⑸天生“夜猫子”，晚上有精神 □ ⑹从不熬夜 □ D您是否服用过安眠类药物 ⑴从未服用过 □ ⑵累计服用过3次以下安眠类药物 □ ⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次 □ ⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用 □ ⑸每日服用□
E每日睡眠时间共有： ⑴少于6小时 □ ⑵6-8小时 □ ⑶8-10小时 □ ⑷超过10小时 □
13．关于饮食 A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃 □ ⑵1-2天 □ ⑶3