文档介绍：重症颅脑损伤的镇静镇痛
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我国每年约有60万重症颅脑损伤（TBI）患者，死亡约10万人。对于TBI患者而言，镇痛镇静治疗是治疗过程中的重要部分。脑损伤患者的镇静治疗具有特殊性，因为脑损伤患者存在呼吸循环等重要麻醉ICU的 Grande ，又称“隆德概念”：
以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP），成为隆德概念
TBI患者镇静镇痛另一理念——隆德概念
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第一是静脉给予metoprolol 和clonidine降低平均动脉压以达到控制到降低脑得的灌注压，维持脑的灌注压在50mmHg，降低毛细血管静水压 ; 给予Midazolam、Fentanyl和Thiopenthal降低机体的应激反应及脑的能量代谢；通过轻微的过度通气、给以Dihydroergotamine和Thiopenthal直接降低脑血容量来控制脑容积。
第二是静脉持续输注呋塞米1~3mg/hr维持适度的液体负荷平衡，纠正低蛋白血症和贫血，是血浆蛋白≥40g/l，Hb≥%，维持正常的胶体渗透压，增加经毛细血管对组织间水的吸收。
隆德概念的治疗要点 :
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颅脑损伤的患者需不需要镇静？隆德概念认为术中镇静最重要的，要做好监测评估。一个患者看上去非常安静，实际上不一定，要看监测结果。颅脑损伤患者比较容易躁动，躁动以后肯定出现一些病理的变化，包括缺血缺氧，包括躁动以后出现血压升高，胸腔内压升高，导致颅内压升高，静脉回流受阻，最后出现脑血的容量下降。镇静有效改善了颅内压，改善了脑里的代谢，尤其脑氧的代谢，使得脑氧代谢下降，然后使脑血容量减少，相对来说颅内压也降低。现在临床神经外科都有一个思路，国际主流的思想就是颅脑损伤患者应该进行镇静。
隆德观点：
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第一，镇静镇痛的基础益处，缓解疼痛、缓解焦虑和躁动，不管是重症颅脑损伤，或在颅脑损伤恢复期都有很多病人躁动，尤其这种躁动非常难处理。还可以降低应激反应，减少并发症；提高人工气道和机械通气的耐受性，患者不耐管，有的时候相对浅一点，也躁动；利于医疗和护理操作。
第二，它可以提高癫痫持续状态的控制，国际常用的几个药。第一个是硫贲妥钠，它的控制率是 64%，第二个是咪达唑仑，是 78%，第三个是丙泊酚，它的控制率是 68%。现在看来常用的控制癫痫咪达唑仑比较多一些。
第三，镇静可以防治低温造成的寒战。
镇静益处：
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重症患者现在治疗，除应用大量的脱水剂，亚低温等治疗方法。还有隆德概念，概念就是控制脑容量，控制脑容量就是一个控制脑血流量，降低颅内压。怎么降低颅内压，就是通过控制脑容量从而达到控制颅内压的一种方法。隆德可以明显降低颅脑创伤的死亡率，改善预后。
隆德概念-预后影响
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降低机体的应激反应及脑能量代谢，基本上用的捆绑方法就是咪达唑仑、低剂量的硫喷妥钠加***，还有 β1 受体阻滞剂，还可以用 α2 受体激动剂比如可乐定、硫喷妥钠。可以用速尿，再加上血红蛋白要大于 g。降低脑血容量，轻微的过度换气，可以用一些硫喷妥钠、二氢***。
隆德-降低应激及脑代谢
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隆德概念其中有一个镇静的原则，镇静的目的和方法就是减轻创伤应激损害和大脑的能量代谢，联合应用镇静、镇痛药物。镇静药物的选择，应该是充分镇痛的基础上进行镇静，镇静镇痛是完全两个概念，顽固性颅内高压要用硫喷妥钠，寒战样症状的患者，可以给予哌替啶治疗，丙泊酚不属于隆德概念的部分，容易发生丙泊酚输注综合征(propofolinfusion syndrome，PRIS)。丙泊酚如果用的量大，快的话容易造成心肌细胞衰竭，易出现高脂肪血症。
隆德-镇静
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镇静原则包括镇静的时机和镇静的目标，镇静的时机应该是在进入 ICU 前，这个时候主动给予镇痛镇静治疗，能降低机体应激反应。进入 ICU 以后，尤其重症 ICU，要进一步降低机体应激及儿茶酚***释放，给予 α2 受体激动剂，一个是应用右美托咪定，第二个用阿片类药物，β1 阻断剂以及其它镇静剂。镇静的目标，不需要每天进行唤醒，要维持镇静至颅内压稳定至正常水平。第二就是要降低脑毛细血管静水压，控制血管性水肿，避免低血容量状态。控制 MAP，要选择一些不扩张脑血管的药物，比如β1 受体阻滞剂、α2 受体激动剂、血管紧张素 2 抑制剂，另外头位要抬高 30°
隆德-镇静原则
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