文档介绍：心血管内科陈翔
颈动脉狭窄诊疗指南
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缺血性卒中流行病学
卒中是导致死亡和残疾的首位病因，缺血性卒中(脑梗塞)占所有卒中患者的80%-85%。我国每年新发卒中病人约200万。
颈动脉狭窄是卒中的重要危险因内成形术技术规范
  CEA术后再狭窄，狭窄大于70％。
 CEA髙危患者：>80岁，EF<30％，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛：严重COPD；对侧颈动脉闭塞，串联病变；颈动脉夹层；假性动脉瘤等。
  急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层，外伤性颈动脉出血。
  颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者中。
CAS适应证
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随着器械材料和技术的进步CAS的适应证逐步扩太，既往的绝对禁忌证已经变为相对禁忌证。
  绝对禁忌证
无症状颈动脉慢性完全性闭塞。
  相对禁忌证
  3个月内颅内出血；
   2周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死；
  伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；
  胃肠道疾病伴有活动性出血者；
  难以控制的髙血压；
  对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者；
  对造影剂过敏者；
  重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。
CAS禁忌证
颈动脉狭窄血管内成形术技术规范
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  术前药物的应用：
阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）进行双抗血小板聚集治疗，CAS术前至少3-5天。
  术前血压及心率的控制：
在CAS术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前TIA反复发作，收缩压在180mmHg以内的患者，术前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑梗死。术前心率低于50次/分或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器。
颈动脉狭窄血管内成形术技术规范
CAS围手术期准备
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  肝素化和凝血功能监测：
应该通过给予普通肝素达到适当的抗凝，并监测凝血功能状态。
  心电图和血压监测：
CAS可能导致许多围手术期事件，包括低血压、血管迷走神经反射和血管降压反应。因此，持续的心电图和血压监测是常规必备的。
CAS术中监测
颈动脉狭窄血管内成形术技术规范
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  神经功能状态监测：
意识水平、语言和运动功能，应当在CAS全过程中由医生或巡回护士给予监测。
当出现神经功能障碍时，需根据可能的原因和不同的手术阶段选择处理方法。
如果神经功能事件发生在手术的早期，可以小心地中止这次操作，并为以后的干预进行再评估；
如果这一事件发生在手术接近完成阶段，最好是尽快完成手术，且立即评估患者的临床和血管造影情况以纠正原因。
CAS术中监测
颈动脉狭窄血管内成形术技术规范
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  术后即刻治疗
包括穿刺点的护理和神经功能及血流动力学功能的监测。
介入术后24小时内应当记录正式的神经功能评估结果。
建议除了阿司匹林（100-300mg/d）外，还应常规使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。
对于神经功能完好但有持续低血压的患者，需要更多的时间留院观察。
CAS术后治疗
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  术后长期治疗及随访
包括抗血小板药物治疗，以及连续的无创性成像检査以评估支架通畅程度且排除新的或对侧病变的发展。
一旦长时间病情稳定，复查的时间间隔可以适当延长。
最常用的连续随访评估方法是多普勒超声成像，应当在1个月、6个月和12个月和每年进行监测以评估再狭窄。
CAS后CTA或MRA成像也可能对于监测有所帮助，尤其是当解剖位置使多普勒监测变得很困难时。
CAS术后治疗
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CAS并发症可分为术中并发症如栓塞导致短暂性脑缺血发作或者脑梗塞、心动过缓、血管损伤和支架内血栓形成；
围手术期并发症如短暂性低血压、短暂性脑缺血发作和梗塞、高灌注相关症状、颅内出血、支架内血栓形成和死亡；以及晚期并发症如再狭窄和支架闭塞等。
根据严重程度，并发症能被分成严重并发症（大的或者小的卒中和颅内血肿）和轻微并发症（短暂性脑缺血发作和手术相关事件）。
CAS并发症
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  心血管并发症
颈动脉窦压力反射。包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反应，—般发生率为5％-10％，大多数是一过性。
支架术后低血压。并不少见，术前确保足够的水化，以及术前即刻对抗髙血压药物的细致调整很有必要。
收缩压持续保持在18