文档介绍：非抬高急性冠脉综合征患者治疗指南演示文稿
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优选非抬高急性冠脉综合征患者治疗指南
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2014年（ 9 月 23 日）美国非ST抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）临床血性心血管原因导致的胸痛：
主动脉夹层、主动脉瘤延展、心包炎、肺栓塞
胸、背或上腹不适的非心血管原因：
肺部原因：肺炎、胸膜炎、气胸
胃肠道原因：胃食管反流、食道痉挛、消化性溃疡、胰腺炎、胆道疾病
骨骼肌肉原因：肋软骨炎、神经根型颈椎病
精神障碍
其他：镰状细胞危象和带状疱疹
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背痛、双上肢收缩压差≥15mmHg或主动脉反流性杂音提示主动脉夹层
心包摩擦音提示急性心包炎
奇脉可以反映心脏压塞
急性呼吸困难、胸膜性胸痛和双肺呼吸音不等时，应考虑气胸
胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎
骨骼肌肉疾病或炎症的触痛
腹部搏动性包块提示腹主动脉瘤
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病史
NSTE-ACS最常表现为压迫性胸痛，发生在休息或轻微活动时，持续时间≥10分钟。胸痛最常见始于胸骨后，然后向双臂、颈部或下颌部放射。还可以表现为出汗、呼吸困难、恶心、腹痛或晕厥。不能解释的新发或劳力性呼吸困难是最常见的心绞痛等同症状。 NSTE-ACS可能性增加的因素包括老年、男性、有冠状动脉疾病家族史、以及有外周动脉疾病、糖尿病、肾功能不全、既往心肌梗死和既往冠状动脉重建治疗史。虽然老年（≥75岁）患者和女性通常表现为典型的ACS症状，但是对这些患者和糖尿病、肾功能受损和痴呆患者，非典型表现比例增加。非典型症状包括无胸痛时上腹痛、消化不良、刺激和活动性呼吸困难，出现时应当考虑NSTE-ACS可能。精神障碍（即躯体形式障碍、惊恐发作和焦虑症）是酷似ACS胸痛的非心脏原因。
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体格检查
NSTE-ACS的体格检查可以正常，但出现心力衰竭的表现应当加速NSTE-ACS的诊断和治疗。急性心肌缺血导致乳头肌功能失调，可以引起S4、反常性S2分裂或新出现的二尖瓣反流性杂音。然而也可以出现这些表现而没有NSTE-ACS，因此没有特异性。提示骨骼肌肉疾病或炎症的触痛和提示腹主动脉瘤的腹部搏动性包块，可能是NSTE-ACS的非缺血原因。体格检查能提示胸痛的其他诊断，其中几个危及生命。背痛、脉搏不对称、双上肢收缩压差≥15mmHg或主动脉瓣反流性杂音提示主动脉夹层。心包摩擦音提示急性心包炎。奇脉可以反映心脏压塞。出现急性呼吸困难、胸膜性胸痛和双肺呼吸音不等时，应当考虑气胸。胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎。
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心电图
应当在患者到达急诊科10分钟内完成12导心电图并且判读，评估心脏缺血或损伤。NSTE-ACS患者的心电图变化包括ST段压低、一过性ST段抬高和（或）新出现的T波倒置。心电图可以相对正常或者初始时不能诊断，如果如此，尤其是症状发作时，应当重复行心电图检查（即前1个小时每15-30分钟检查1次）。心电图正常并不能排除ACS，并且见于1%-6%的这类患者。心电图正常还可以与回旋支或右冠阻塞有关，此时呈隐匿性电活动，而后壁导联V7-V9可提供帮助。左心室肥厚、束支阻滞伴复极异常和心室起搏可以掩盖缺血/损伤的表现。
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心肌坏死的生物标志物
心脏肌钙蛋白是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物。症状发作数小时内，心脏肌钙蛋白升高，并且典型表现为持续升高数天（但是大面积梗死可以持续升高达2周）。就诊时应用更敏感的肌钙蛋白检测，肌钙蛋白阴性结果对心肌梗死的阴性预测值＞95%，而高敏检测的阴性预测值≥99%.
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影像检查
胸片有助于发现导致胸痛的潜在肺部原因，对主动脉夹层的患者可以表现为纵膈增宽。应用增强CT可以帮助除外肺栓塞和主动脉夹层。经胸超声心动图可以识别心包积液和压塞，还可以发现节段性室壁运动异常。经食道超声心动图可以识别近段主动脉夹层。对于低危胸痛患者，与负荷心肌灌注成像比较，冠状动脉CT可以提供更迅速、更好成本效益的诊断。
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—早期风险分层 
I类推荐：
1、对于胸痛或其他症状提示ACS的患者，应该在患者到达急诊科后10分钟内完成12导联心电图，评价缺血性变化。（证据级别C）
2、如果第一份心电图不能诊断，但患者仍有症状，临床高度疑似ACS，应进行系列心电图检查（就诊最初1小时内间隔15-30分钟检查一次），以发现缺血性变化。（证据级别C）
 3、对于所有有ACS症状的患者，应当在症状发作3-6小时（如果症状发作时间不清见其他章