幼儿服药委托书.docx

文档介绍：XXX幼儿园幼儿服药委托书
幼儿姓名
所在班级
服药日期
用药原因
口咳嗽口流涕口鼻塞
口咽痛
口腹痛口腹泻
口结膜炎
口发热（体温O
□其它
服药时间
口早餐后
□午餐后
□午点后
服药名称服药剂
XXX幼儿园幼儿服药委托书
幼儿姓名
所在班级
服药日期
用药原因
口咳嗽口流涕口鼻塞
口咽痛
口腹痛口腹泻
口结膜炎
口发热（体温O
□其它
服药时间
口早餐后
□午餐后
□午点后
服药名称服药剂量
备注：
1、幼儿须在园服药时，请家长事先调好每一次药量，并详细填写幼儿服药委托书后一起交给保健员，如发生副作用，由家长自行负责。
2、家长若未交付服药委托书或填写不清楚时，恕不喂药，敬请见谅。
3、本幼儿服药委托书不够使用时，可自行影印或至幼儿园网站下载。
4、幼儿在园期间，如服药后发生突发状况，园方将及时与您联系，请您留下紧急联络电话，如无法联系，幼儿园则视幼儿发病情况给予送到二级以上医院。
家长签名：联系电话：
此表格由XX第二妇幼保健院制定