文档介绍：调查问卷(表格)
调查问卷(表格)
调查问卷(表格)
检盘问卷(表格)
住户成员编码（01为户主，其他按检查次序）
0**********
个人问卷编码：家庭问卷编码+2位□□（按照次序从01开始编码，01-99）
住户成员姓名：（01填写户主的姓名）
与户主关系：①户主②配偶③儿女④孙儿女⑤父亲母亲⑥祖父亲母亲⑦兄弟姐妹8)其他
询问的问题是否将由本人回答：①自己回答②由他人代答
性别：①男②女
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5出生年代：年/月（如代答者不清楚则不可代答本问卷）
//////
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民族：（填写详细民族名称）（如代答者不清楚则不可代答本问卷）民族编码
您当前参加的社会医疗保险是？①无②员工基本医疗保险③大病医疗保险④公费医疗⑤劳保医疗⑥合作医疗⑦其他社会医疗保险8)低保医疗救助
您是否购置过商业医疗保险？①购置②没有购置99)代答者不清楚（答②或99者跳问
表2B)
调查问卷(表格)
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民族编码列表
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代码民族
代码民族
代码民族
01
汉族
15
土家族
29
柯尔克孜族
02
蒙古族
16
哈尼族
30
土族
03
回族
17
哈萨克族
31
达斡尔族
04
藏族
18
傣族
32
仫佬族
05
维吾尔族
19
黎族
33
羌族
06
苗族
20
傈僳族
34
布朗族
07
彝族
21
佤族
35
撒拉族
08
壮族
22
畲族
36
毛难族
09
布依族
23
高峰族
37
仡佬族
10
朝鲜族
24
拉祜族
38
锡伯族
11
满族
25
水族
39
阿昌族
12
侗族
26
东乡族
40
普米族
13
瑶族
27
纳西族
41
塔吉克族
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14白族28景颇族42怒族
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表2B住户成员既往慢性病生病情况检查
住户成员编码（01为户主，其他按检查次序）
0**********
您是否患有高血压？①是②否（答2跳问3题）查填高血压疾病编码（参照ICD-10编码）
2
哪里诊疗？（本题可多项选择）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级
医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院
/保健站⑦其他
3
您是否患有糖尿病？①是②否（答
2跳问5题）
查填糖尿病疾病编码（参照ICD-10
编码）
4
哪里诊疗？①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院④三级综
合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院
/保健站⑦其他_
5
您是否患有经医生诊疗的其他慢性疾病？
①是②否（否则跳问表2C)
如果患有其他慢性病，按就医的经常性依次回答
6题至11题
第一种其他慢性病疾病（疾病名称）
査填第一种疾病编码（参照ICD-10编码）
7
哪里诊疗？（本题可多项选择）
①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级
医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院
/保健站⑦其他
8
第二种其他慢性病疾病（疾病名称）（无则跳问表
2C)
査填第二种疾病编码（参照
ICD-10编码）
9
哪里诊疗？（本题可多项选择）
①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级
医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院
/保健站⑦其他
10
第三种其他慢性病疾病（疾病名称）（无则跳问表
2C)
査填第三种疾病编码（参照
ICD-10编码）
调查问卷(表格)
调查问卷(表格)
调查问卷(表格)
哪里诊疗？（本题可多项选择）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级
11医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站\⑦其他
调查问