文档介绍：患者跌倒整改措施
跌倒的整改措施
篇 1：跌倒预防措施
跌倒预防措施、预防病人跌倒 / 坠床管理制度跌倒预防措施
一、环境保护措施
1、病房内有充足的光线。
2、地板干净、不潮湿。
3、危险环境有警示标识。
4、有潜在危险的失调 2 分体位性低血压、眩晕、
耳鸣、Hb总分A3分有高风险需采取防范措施
患者发生坠床、跌倒意外的应急预案
患者发生坠床、跌倒意外立即报告医生做当班护士立即作出相应
检查全面的检查立即报告护士长病情重者晚上报总值班立即
通知家属 , 作出相应的测量生命体征，观察意识状态、有无骨折、
处理皮肤组织损伤等做好善后处理及交代注意事项协助医生处理病
人护士长接报告24 小时内向护理部报告准确记录事件经过, 做好交
接一周内组织讨论处理意见、整改措施递交书面报告交护理部 .
患者坠床与跌倒报告程序
患者发生坠床/跌倒时一护士立即赶到一通知医生一
查看受伤情况一判断病情一采
取急救措施-上报护士长一上报护理部患者坠床与跌倒处理程序
发生患者跌倒/坠床时一护士立即赶到一通知医生一查看患者受伤情况-
判断病情一采取急救措施-加强巡视-严密观察病情变化一准确记录一做好交接班一上报护士长篇3:跌倒坠床持续改进
护理质量持续改进计划表
患者跌倒不良事件
一、跌倒时间： 2014 年 11 月 5 日
14： 30
二、地点：内三科9 号病房
三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄： 39 岁，诊断：低钾血症。
患者因全身乏力 3 天，于 10:00 轮椅入科，入科时患者意识呈清
醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，
Bp110/62mmHgp92fc/分R20次/ C跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。
11 月 5 日 14:30 时，我（万智伦）在 29床病人（林玉磷）床边
换针水，听到 9 号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学
生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋
红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗
秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给
患者测生命体征，Bp128/62mmHgp80：/分R20次/ C ,全身
查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为 28 分，压疮评分
14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不
在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，
家属表示理解和配合，遵医嘱予***化
钾缓释片1000mg口服，***化钾20mL加温开水一日三次口服，并密切观察病情。
四、根本原因：
针对以上事件分析：
1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防
跌倒的重视，为患者提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不
够，不能及时协助患者。
2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者
是聋哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本
组情况案例为患者独自一人活动时发生。
五、预防措施：
1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，
对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代
注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特
别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影
响人体平衡的药物时[2] ，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或
助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反
馈；落实基础护理，加强巡视。
2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境
和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；
制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范
措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实
整改措施；对跌倒高风险病人进行重点交接班；合理安排薄弱时段
护理人力，做好患者基础护理；护理部对接到的不良事件报告要及
时进行调查分析，督促科室落实整改意见，并进行全院性安全警示
教育。
3、提高患者及家属对跌倒的重视程度，以书面、口头、宣传栏、
等多种形式对患者和家属进行防跌倒的健康宣教，强化患者和家属
的安全防范意识，避免跌倒的发生。
万智伦
题目：患者跌倒风险管理制度文件号：生效日期： 2015 年 8 月 1
日版本号：修改日期： 2015年 7月 1 日页码：
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