文档介绍：护理评估
重症医学科李苗
第一页，共八十八页。
主要内容
第二页，共八十八页。
主要内容
第三页，共八十八页。
相关知识回顾
实施
评价
计划
诊断
第三十二页，共八十八页。
（四）听诊
概念：听觉听取身体各部声音
适用范围：心肺检查
方法
直接听诊法
间接听诊法
注意事项
听诊器的使用：耳件、体件和软管。
人性化关怀、避免患者过多暴露、受凉。
第三十三页，共八十八页。
（五）嗅诊
烂苹果味：
糖尿病***症酸中毒
大蒜味：
有机磷农药中毒
强烈酸味：
胃潴留
粪臭味：
肠梗阻
第三十四页，共八十八页。
护理查体过程中需注意的事项
要有“爱伤”精神
适宜的环境
检查者与被检查者的准备
手法准确、规范
内容全面、重点突出
按顺序依次进行
手脑并用
动态观察
第三十五页，共八十八页。
主要内容
第三十六页，共八十八页。
第三十七页，共八十八页。
第三十八页，共八十八页。
（一）发育与体型
评价方法：年龄与智力、体格成长状态的关系
第三十九页，共八十八页。
(二)营养状态
1、综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况
皮肤粘膜
皮肤弹性
皮下脂肪
肌肉
毛发
营养良好
红润
有光泽
良好
丰满
有弹性
丰满
结实
润泽
营养中等
介于两者之间
营养不良
干燥
无光泽
减低
菲薄
松弛
无力
稀疏
第四十页，共八十八页。
2、身高与体重的关系
(1)标准体重(kg)=身高(cm)-105
肥胖：高20%以上
消瘦：低10%以上
恶病质
(2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)
肥胖的标准
男性：＞27
女性：＞25
(3) 皮下脂肪厚度
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(三)面容与表情
正常人
面色红润、表情自然、神态安逸
患病后
痛苦、忧郁、疲惫等
临床常见病容
急性病容
home
慢性病容
贫血面容
二尖瓣面容
甲亢面容
痛苦面容
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(四)意识状态
正常人
意识清晰、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确
意识障碍
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1、嗜睡
病理性睡眠状态，轻刺激可唤醒，但很快又入睡
能正确反应，但反应迟钝
2、意识模糊
有简单的精神活动，定向力障碍
3、昏睡
病理性睡眠状态、强刺激可有反应、对问话不能正确反应
4、昏迷
5、谵妄
兴奋性增高
浅昏迷
深昏迷
疼痛刺激
+
-
深浅反射
+
-
肌肉紧张度
+
-
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(五)体位
自动体位：身体活动自如，不受限制
被动体位：不能随意调整或变化位置
强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置
强迫仰卧位：急性腹膜炎
强迫俯卧位：脊柱疾病
强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液
强迫坐位：心肺功能不全
强迫蹲位：发绀型先天性心脏病
强迫停立位：心绞痛
辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症
角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎
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(六)姿势与步态
正常人
躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健
异常表现
醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒
蹒跚步态：佝偻病、大骨节病
跨阈步态：腓总神经麻痹
剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫
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第四十七页，共八十八页。
(一)颜色
正常苍白发红
紫绀黄染
第四十八页，共八十八页。
(二)弹性
弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。
弹性良好
用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。
弹性减退
脱水、慢性消耗性疾病
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(三)温、湿度
感觉：正常、异常、迟钝、丧失
温度
湿度：出汗情况
出汗过多、过少
冷汗、盗汗
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(四)蜘蛛痣与肝掌
蜘蛛痣—皮肤小A分支性扩张
肝掌
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(五)皮肤损伤
1、皮肤溃破、外伤等
2、皮疹
出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等
常见皮疹
斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面
丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面
斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘
荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等