文档介绍：目 录
法律 法 规
一、参保人 哪些行 属于套取医 保 基金行 ⋯ ..1
二、医 机构及其工作人 哪些行 属于套取医 保 基金行
⋯⋯ 1
三、套取医 保 基金行 的 理条款和 行 ⋯⋯
（二） 城乡居民参保人员
由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费
用，由劳动和社会保障行政部门处以
200 元以下罚款。
（三） 定点医疗机构及其工作人员
由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费
用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处以违规金额
1 至 3
倍的罚款， 对直接责任人员处 500 元以上 2000 元以下罚款； 情节
严重的，由劳动和社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，
5
年内不得授予其定点医疗机构资格。
（四） 施行日期
本规定自 2010 年 2 月 1 日起施行。
成都市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细则
一、 成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险
（一） 成都市城镇职工基本医疗保险知识简介
1、 个人帐户
支付门诊医疗费用，个人账户金额不足的本人自付现金，金额可继续。
2、 统筹基金；支付住院医疗费用、家庭病床及门诊特殊疾病费
用。
3、 起付标准； 一级医院 200 元、二级医院 400 元、三级医院 800
元、社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）
160 元。
参保人员同年多次住院，遂次降低
100 元，最低不低于 160
参保人员因患精神病或艾滋病不计起付标准；
年满 100 周岁及以上的参保人员不计起付标准；
参保人员因患恶性肿瘤手术及放化疗治疗、
肾透及肾移植手术
等疾病，一年只计一次起付标准化；
参保人员因病情需要，由低转高、由专科转综合，只补计起付
标准差额；由高转低、由高专科转同级或低综合医院，不再另计起
会标准；
4、统筹基金最高支付限额；上一年度成都市职工平均工资
6 倍
2010 年为 万元）。
5、统筹基金支付比例；
（住院总费用 -个人首先自付的费用）×统筹基金按医院级别支付
比例；
三级医院 85%，二级医院 90%，一级医院 92% ，社区卫生服务中
心 95%（在此基础上年满 50 岁增加的 2%，以后每增加 10 岁增加
2%,根据年龄增加后的医疗费报销比例不得超过 100%），年满 100
周岁报销比例为 100%。
6、 1 个人首先自付的费用包括；
.1 起付标准的 100%
使用除手术外单项价格在 200 元以上的检查、 治疗项目 20%
的费用；（ CT 、 MRI 等）；
实施单项价格在 1000 以上手术费 10%的费用；
使用《基本医疗保险药品目录》中乙类药品 10%的费用；
使用特殊医用材料（可限制钢板、人工关节、人工晶体、补
片等）个人自付费用。 （具体文件附后）
床位费：一级和社区卫生服务中心 15 元，二级医院 25 元，三
级医院 35 元，专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按
照物价部门规定的上浮比例执行。
7、门诊特殊疾病： （专门章节另述）
8、计划生育、工伤（职业病） ；
9、自费部份：如空调费、一次性用品、陪伴费、超床费、各种微
波、频谱、远红外线等。
（二）成都市城乡居民基本医疗保险知识简介
1、参保对象
高校、中小学、托幼儿、具有本市户籍或父母一方具有本市户
籍或有居住证的年满 1 个月以上的婴儿、散居学龄前儿童；
具有本市场户籍，男年满 60 周岁、女年满 50 周岁或从业年龄
内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；
具有本市户籍，年满 18 周岁的农村居民；
2、起付标准
基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心
和一级医院 100 元，二级医院 200 元，三级医院 500 元。
一个自然年度内城乡居民工基本医疗保险基金累计