文档介绍：一例跌倒病例根因分析演示文稿
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一例跌倒病例根因分析
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2013年7月5日,肝脾科（307病区）上报一例跌倒事件。
跌倒事件
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事件经过
患者陆国义，一例跌倒病例根因分析演示文稿
第一页，共十八页。
一例跌倒病例根因分析
第二页，共十八页。
2013年7月5日,肝脾科（307病区）上报一例跌倒事件。
跌倒事件
第三页，共十八页。
事件经过
患者陆国义，男，87岁，住院号 0000070136，因“外院确诊原发性肝癌介入术后2年”于2013-06-29 11:23步行入院，既往无特殊病史。介入手术史不详。
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入院后2013-06-29查上腹部CT示: 肝内多发性低密度占位，考虑为肝癌可能，转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示：。血常规示：血红蛋白95g/L，生化示：AB25g/L，DBIL umol /L， umol/L，AST 23U/L,ALT18 U/L。07-0114：℃，遵医嘱予新癀片口服，℃-℃之间，07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少，大便7天未解，患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。
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患者于2013-07-05 03：20分独自如厕时，肢体无力，头部碰墙，臀部着地，肘部支撑身体，值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房，查看病人头部询问病人，未诉不适，立即就地测血压为120/67mmHg,脉搏为80次/分，同时立即汇报值班医生陈超伍、陈凤琴护士长，配合医生予局部压迫止血，于03：42在医生陪同下于急诊查头颅CT示：右侧基底节缺血性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩。检查后安返病房，未诉不适，协助其取半卧位休息，测血压127/66mmhg，予床栏防护，并指导家属正确陪护。 07-06请外科会诊，予枕部头皮清创缝合4针，加用抗生素治疗，患者目前无不适主诉。
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组织讨论：事件还原
2013年7月5日
03：40 患者在
自行下床小便时，不慎跌倒
头部疼痛
患者陆国义，
男，87岁，
住院号70136
2013年6月
29日入院
诊断：原发性肝癌介入术后
肝硬化
现头部缝合处无渗血、渗液
立即
处置
Ⅱ级护理
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患者陆国义，
男，87岁，
住院号70136
2013年6月
29日入院
原发性肝癌介入术后
肝硬化
纳差
卧床
高龄
组织讨论：分析原因
二级护理
药物
入院第7天
入院跌倒评估1分
未及时再次评分
奥唯加
斑蝥酸纳
达力叮
上善
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护士
家属
家属在床边休息
安全意识
患者
病人角色缺如
刚睡醒
对跌倒高危因素预测不足
防跌倒宣教
以卧床休息为主
高龄
跌倒的原因分析
找出原因
高危人群无记录
级别护理
高危评估率未达100%
培训问题
监管机制
病区
管理
环境
标识
交接班
地面
夜间光线不足
安全知识
床与患者的匹配
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问题的根本原因
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确定要因
1、跌倒评估不到位。
2、关键时间段巡视不到位
3、患者高危人群护理措施不到位。
4、培训和监管不到位。
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实施计划
1、连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估（床边活动能力评估和头部伤口观察）。
2、落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，医护沟通
3、培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。
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实施一：连续性评估
1、对该患者及家属每日进行评估，了解病情、宣教“患者起床活动三步曲”。
2、夜班护士每晚在患者入睡前再次提醒并拉好床栏，加强夜间的巡视。
3、与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士，家属24小时陪伴，外出前告知护士。
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实施二、落实高危跌倒预防措施
1、将实施的预防措施与病人反应记录于护理记录中。
2、建立相邻床位相互提醒机制。
3、就治疗、恢复状况与医生及时沟通。
4、重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。
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实施二、落实高危跌倒预防措施
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实施三、加强护士安全防范教育与培训
1、科室组织了预防跌倒的应急演练。
2、科室加强考核，重点是评估和交接班；
3、设立专门人员对跌倒