文档介绍：加强医保基金监管探索医保管理新举措
丁静云 摘 要:医疗保险是为人们提供健康保障的一项社会保障措施,该项制度的推行有利于社会的稳定。但是近几年来我国骗取医保基金的行为越来越泛滥,这种情况严重影响了医疗保险的建设和发展,而出现这种
随着参保人数的逐步增加,使得医保管理工作的压力越来越大,医保管理体系并不完善。管理职责尚未分工明确,采取的监管手段也比较单一,主要依靠行政监管和经办监管,而参保人数众多,增加了行政监管和经办监管的工作压力,难以满足实际的需求。现行的一些监管措施相对来说比较落后,对于一些违规行为的惩处力度不足,对于一些严重的行为,也仅仅是停止支付医保基金费用等,难以加强监管工作的权威性。而且一些监管协议本身并不规范,导致监管能力较弱。
管理人员整体素质参差不齐
加强医保基金监管工作力度,对相关的工作人员提出了十分严格的要求。但是就目前来说,医保管理人员整体的工作素质参差不齐,影响了医保基金监管的工作效率。而造成这一情况的主要原因在于招聘工作人员时,并没有严格按照国家规定的规章制度,导致该行业出现了一批非专业人员,他们在职业素养和专业技能方面存在明显的不足。其次是由于医疗行业事务繁忙,工作人员难以留出多余的时间参加培训工作,错失了学****专业技能的机会,难以提高自身的综合素养。
骗取医保基金的情况时有发生
医保基金监管力度不足,使得骗取医保基金的情况时有发生,部分以盈利为目的的医疗机构或者个人,他们会通过各种手段来骗取医保基金。一般会借助他人信息身份、采取虚假住院或虚假治疗等各方面的手段来骗取医保基金。杜绝这类违法行为的出现,就需要加大医保基金的监管力度和惩处力度,提高犯罪成本,才能逐步消除违规情况的发生。
医保监管法律并不健全
我国在医保基金监管方面制定了《中華人民共和国社会保险法》但是在其中缺乏对一些违规行为的惩罚规定。在法律条文中,要求通过欺诈或其他手段骗取医疗基金的行为,需要赔偿一定的金额。但是对行为的内容并没有进行明确的规定。主要交由医疗行政部门判断该行为的合法性。使得医疗机构和医疗行政部门之间存在较多的矛盾。一些现行的法律和社会保险法存在衔接困难的问题,在刑法现有的法律条文中并没有明确规定对骗取医保基金行为的惩处,移交到公安处,难以形成立案的标准。
借助信息技术建立医保监管系统,实施数据监管模式
由于参保人数越来越多,医疗保险基金的监管工作压力越来越大,因此可以借助信息技术建立医保监管系统,通过网络进行监督,能够有效的实现信息的共享。同时也可以建立信息平台,充分发挥信息技术的职能,做好信息的审核工作。实施跨地区统筹工作,在位跨地区的参保人员提供便捷服务的同时,也能有效的杜绝一些违规情况的出现。随着互联网技术的不断发展,将其应用到医保监管当中,能够提高该系统的覆盖率,建立一个智能的数据库,对每个地方进行实时监控,逐步加强监管的工作效果。
3 医保管理革新的举措
完善监管体系,吸引更多主体参与到其中
由于在传统的医保资金监管体系当中,主要是以行政监管和经办监管两方面开展工作,工作形式比较单一,工作压力大,面对这种情况,监管体系的建设应当吸引更多的主体参与到其中,分担工作压力,并加强监管力度。首先是