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职业病诊断就诊登记表
编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
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职业病诊断就诊登记表
编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
联系地址
用人单位名称
用人单位联系人
联系电话
用人单位地址
邮政编码
既往病史
职业史
起止时间
工作单位
工种/
I-L-I］亠冈位
每天工作时间
接触的危害因素
防护情况
如有以下资料，请一并提勺（―）劳动者职业史和职】素名称等）;
（二）劳动者职业健康检至
（二）工作场所职业病危岸
（四）与诊断有关的其他总本人认可所提供资料是客］同时，本人申明近期没有
供（请在相应资料后打5”无打“X"）:业病危害接触史（包括在冈时间、工种、冈位、
呈吉果；
号因素检测结果；
畫料
接触的职业病危害因
（）
（）
（）
。（）
［进行诊断。
观的、真实的。
就本次申请诊断的职业病在其他职业病诊断机构
当事人：（签名或签章）
日期：年月日
代理人与当事
姓名人关系
身份证号码
联系方式
代理人签名：日期：年月日
注:，并在复印件上签名确认；
委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。
2. 当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。
3. 如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。
4. 当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。
5. 劳动者如有相关资料的，请一并提供。