文档介绍：护理不良事件RCA分析--防跌倒专题
第一页，共二十八页。
前言
跌倒高危科室
RCA分析
第二页，共二十八页。
主要内容
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护理不良事件RCA分析--防跌倒专题
第一页，共二十八页。
前言
跌倒高危科室
RCA分析
第二页，共二十八页。
主要内容
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第一阶段个案发生过程
第二阶段近端原因分析
第三阶段根本原因确认
第四阶段发展改善行动
What
How
Why
Action
第三页，共二十八页。
RCA小组成员：护士长，科室护士
问题：一名患者在入厕时跌倒
资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录
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第一阶段个案发生过程
What
第四页，共二十八页。
患者的一般资料
患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后
病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“***氮平”
专科情况：
第五页，共二十八页。
事件流程时间表
第六页，共二十八页。
事件流程时间表
第七页，共二十八页。
事件流程时间表
第八页，共二十八页。
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：8分

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第九页，共二十八页。
第二阶段近端原因分析
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Asking Whys？
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Why
第十页，共二十八页。
鱼骨图要因分析(从“人机物环法”五个方面分析）
护士因素
宣教方法、频次不足
性格偏执，
拒绝家属陪同
未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉）
无评价反馈机制
层级管理欠缺
核心制度落实不足
防跌意识薄弱、知识缺乏
对自己能力评估过高
不掌握如厕技巧
评估不足（如厕情况、外出病人）
未指导如厕技巧
未落实防跌倒宣教
照护意识薄弱
防跌意识薄弱
不掌握如厕技巧
无肌力活动指引
防跌知识缺乏
跌倒风险管理制度欠缺
第十一页，共二十八页。
第三阶段根本原因确认
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病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引
病区对跌倒高危病患无提醒功能
护理层级管理欠缺
管理面
执行面
交接班制度未落实
评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等）
宣教方法、频次不足
无评估患者及陪护的防跌知识知晓率
How
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第四阶段发展改善行动
Action
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防跌倒专项方案
第十四页，共二十八页。
防跌倒专项方案
第十五页，共二十八页。
防跌倒专项方案
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防跌倒专项方案
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患者肌力活动指引
第十八页，共二十八页。
防跌倒专项方案
第十九页，共二十八页。
跌倒发生
评估患者：意识、瞳孔、生命体征
通知医生
意识清楚
询问伤情
意识不清楚
仔细检查伤情
病情危重
就地抢救
与医生共同直线搬运病人至病床，通