河北教师资格申请人员体检表.doc

文档介绍：河北省教师资格申请人员体检表
姓名

性别

年龄

婚否

民族
籍贯
身份证
号 码
既

联系
电话

一寸免冠
近 照
往
心脏病
肾炎
肝炎

河北省教师资格申请人员体检表
姓名

性别

年龄

婚否

民族
籍贯
身份证
号 码
既

联系
电话

一寸免冠
近 照
往
心脏病
肾炎
肝炎
关节炎
哮喘
精神病
癫痫
肺结核
胃病
病
史

（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ）
裸眼
视力

右
左

矫正
视力

右
左

矫正后
视力

右
左

医师意见
五
辨色力
眼病
官

听力

左耳

米

右耳

米
鼻

嗅觉

鼻及鼻窦
科

面部

咽喉
签字
口腔唇腭
其他

齿
身高

公分

体重

医师意见
外
科

淋巴
四肢

脊柱
关节
皮肤
其它

头颈
签字
营养状况

医师意见
内
科

血压
心脏
呼吸
腹部
神经
其它
签字
心电图
胸部***

医师签字
医师签字
转氨酶

医师签字
肝功能
其他
体检结论
负责医师签字
检验医院
体检医院公章
意
见
年
月
日
注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。