文档介绍：医疗技术临床应用
自我评估报告
医疗机构名称:
技术名称：
评估日期：
、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
1. 技术项目人员总体情况
职称
总 计
人
数
师
正高级职
医疗技术临床应用
自我评估报告
医疗机构名称:
技术名称：
评估日期：
、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
1. 技术项目人员总体情况
职称
总 计
人
数
师
正高级职
- 7
副〔M级朋初
中级职F
初级职5^—
E h可及只尔 丄二王纟耳禾
副高级职F
中级职称
初级职八
正高级职F
副高级职称
中 级 职 称
初级职称
合计
高级职广
中 级 职 称
初级职称
Lr
□
□
□
」
□
□
学历学位
-一 峠卞
-- 旨才
科 专
:
主
要
人
员 情 况
呂生
性别
职' 称
务职
业专
专间 it时 皿业
技术项目负责人简况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
医师资格证书编号
手机号
办公电话
医师执业证书编号
电子邮箱
何时何地开始从事本技术项目的专业工作
本技术项目专业培训（进修）情况
a） 时间：
b） 地点：
c） 指导医师：
d） 操作例数：
e） 参与例数：
f） 其他需说明情况：
专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
主要工作人员简况（可根据实际增加表格）
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
医师资格证书 编号
手机号
办公电话
医师执业证书 编号
电子邮箱
何时何地开始从事本技术项目的专业工作
本技术项目专业培训（进修）情况
g） 时间：
h） 地点：
i） 指导医师：
j） 操作例数：
k） 参与例数：
l） 其他需说明情况：
专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
手术室
工作用房
面积 平方米
卫生标准 类
主要相关设 备
参与项目相 关人员
（1—3 人）
姓名
性
出生:
年月
职务 职称
专业
从事专 业年限
参与本项目 例数
重症医学科
工作用房
面积 平方
i床 张
卫生标准 类
并
设备条件 （主要相 关设备）
参与项目相 关人员
（1—3 人）
姓名
性
出生:
年月
职务 职称
专业
从事专 业年限
参与本项 目例数
麻醉科
工作用房
面积 平方米
卫生标准 类
设备条件 （主要相 关设备）
参与项目相 关人员
（1—3 人）
姓名
性
出生:
年月
职务 职称
专业
从事专 业年限
参与本项 目例数
医学影像科
名称
工作用房
面积
设备条件 （主要相 关设备）
参与项目相 关人员
（1—3 人）
姓名
性
出生:
年月
其它相关主 要科室
①
名称
工作用房
面积
—
设备条件 （主要相 关设备）
参与项目相 关人员
（1—3 人）
姓名
性
出生:
年月
其它相关主 要科室
②
名称
工作用房
面积
设备条件 （主要相 关设备）
参与项目相 关人员 （1 — 3 人）
姓名