文档介绍：流动儿童问卷
说明：选择题在选定的题号上打“丁”号,
填空题将结果填在题后的内
性别,年龄,家中排行
就读学校，年级
一、基本情况
1、你的户口在（1）焦作（2）外地（3）不知道（4）没户口
2、你在老家里还有亲生兄弟姐妹吗（书桌上(2)饭桌上(3)椅子上(4)柜子(5)床上(6)其他地方
14、除了做作业外,你放学后和周末一般都做什么(可多选)(1)看课外书(2)体育活动(3)逛公园/游乐场(4)看电影/电视/听音乐(5)和同学一起玩(6)练琴或练****其他爱好(7)帮爸爸妈妈做家务
(8)照看弟弟妹妹(9)帮爸妈照看生意
15、有没有接触过电脑(1)经常(2)很
少(3)没有
16、你的早餐在哪里吃(1)在家(2)
小摊点(3)没吃(4)不固定
17、你每天喝牛奶的情况(1)喝(2)没喝(3)偶尔喝
18、多长时间刷一次牙(1)每天一次(2)每周一次(3)每月一次(4)从不刷1、9你多长时间洗一次澡？
(1)每天一次(2)每周一次(3)每月一次(4)偶尔洗一次(5)从不洗
20、你多长时间换一次衣服？
(1)每天一次(2)每周一次(3)每月一次(4)脏了就换
三、学****情况
I、你喜欢上学吗(1)喜欢(2)一般(3)
不喜欢
2、你的学****成绩(1)优(2)良(3)一般(4)差
3、对自己目前的学****状况(1)满意(2)比较满意(3)不满意
4、对学****成绩不满意的原因是
(1)成绩不理想(2)可以更好(3)
不如别人或未达到父母的期望
5、如果考试没考好,大多数情况下,你认为是什么原因造成的?
(1)没人帮我辅导功课(2)老师不会教书(3)自己平时不够努力(4)自己读书不行
6、你觉得你现在学的功课难吗？(1)特别难(2)比较难(3)一般(4)比较容易
(5)很容易
7、你对学****的态度如何？(1)听老师话,十分刻苦(2)听老师话,比较刻苦(3)不爱听老师话(4)不努力,不听老师话
8、在课堂上听课时你的精力集中吗？
(1)非常集中(2)比较集中(3)不
太集中(4)不能集中
9、能否按时完成作业？(1)能(2)大多数时候能(3)有时不能
10、你希望有人经常给你辅导功课吗？(1)希望(2)不希望(3)无所谓
II、你这学期是否参加了课外辅导班？(1)是(2)没有(跳至13题)
12、每周大约上多长时间课外辅导班？
(1)2个小时以内(2)2-小3时(3)
3-4小时(4)4-小6时(5)6-小8时(6)
8-1小0时（7）10-小1时2（8）12小时以上
13、学****中遇到困难时你最希望谁帮你解决？（1）父母（2）老师（3）爷爷奶奶
（4）同学和朋友（5）其他人
14、你对他（她）们的辅导满意吗？（1）满意（2）比较满意（3）不满意
15、你是否购买自己喜欢的图书?
（1）经常买（2）有时买（3）很少买（4）
从没买过
6在学****上希望：（可多选）（1）希望得到更多的指点，辅导。
（2）希望得到同学们的关系，和同学们一起学****玩耍（3）希望自己的父母能够在身边帮助自己学****4）希望自己学****好，给父母争光。（5）希望得到老师更多的关注，关心。（6）希望有更好的经济环境，有更多的学****资料。（6）不想继续在这里学****希望和父母一起在城市学****7）不想读书了，想自己去