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在职员工身体健康状况调查表
（内部资料）
说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问: .
在职员工身体健康状况调查表
（内部资料）
说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。
个人基本情况调查性别：⑴男口⑵女口属别：⑴教科研一线口⑵行政岗人员（含后勤管理）口年龄：（1）21-30岁口（2）31-40岁口（3）41-50岁口（4）51-60岁口（二）职工既往慢性病患病情况调查
1. 您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压口⑵糖尿病口⑶血脂异常口⑷同时患2项以上口⑸否口您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病口⑵脑卒中（中风）口⑶心律失常口⑷风湿性心脏病口⑸同时患2项以上口⑹否口您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病口⑵慢性骨关节病口⑶骨质疏松口⑷慢性胃炎口⑸胃溃疡⑹病毒性肝炎口⑺白内障口⑻青光眼口⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病口（ID慢性肾脏疾病口（12）肺结核口（13）哮喘（14）痔疮口（15）前列腺增生口（16）恶性肿瘤（请详述）口⑰其它（请写出）（18）无口您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：
2. 过敏性疾病
A您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘口⑵眼部过敏症口⑶药物过敏口⑷过敏性皮炎口⑸慢性支气管炎口⑹食物过敏口⑺过敏性鼻炎口⑻以上疾病均没患过口
B您对什么食物过敏吗？⑴没有口⑵有（请详述）□
C您有对什么药物过敏吗？
⑴有口⑵有（请详述）□
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？
⑴有口⑵有（请详述）□
E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋口⑷冬
□⑸不定季口⑹常年口⑺季节转换时口⑻无口
F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有口⑵有口妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无口⑵阴道炎口⑶宫颈炎口⑷宫外孕口⑸附件炎口⑹卵巢肿瘤口⑺子宫肌瘤口⑻其它（请详述）□B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是口⑵否口
3. C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无口⑵乳腺增生口⑶乳腺纤维瘤口⑷乳腺囊肿口⑸乳腺癌口⑹其它（请详述）□C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做口⑵不定期查口⑶每月定期查口D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查口⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生口⑷其它医生口⑸宣传材料口⑹电视、电台口⑺其它（请详述）□（三）健康相关行为关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸口⑵偶尔吸口⑶从不吸口（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包口⑵每天一包口⑶每天两包以上口⑷不一定口C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬口⑵周围人都吸烟，习惯成自然口⑶吸烟有益健康口D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量口⑵维持现状口⑶视身体状况而定口⑷适当控制，减少吸烟频次口⑸打算戒烟口关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒口⑵偶尔口⑶滴酒不沾口B您通常的饮酒频次